梅其一

作者单位：215000 江苏苏州，苏州市精神卫生中心

2020年初，一场疫情扰乱了人们本应平静的生活。人们除了讨论病毒以外，还发现许多不能上学的孩子心理问题也十分严重，有大量关于儿童青少年自杀的新闻涌出。

在许多发达国家，自杀(suicidality)是导致青少年死亡的主要原因之一。自杀是一个统称，除了传统意义上的自杀行为(suicidal behaviors)之外，还包括自杀观念(suicidal ideation)、自杀计划(suicidal plan)和自杀企图(suicidal attempts)等。有数据表明，青少年出现自杀观念的发生率很高，有14%～20%的青少年在过去的一年中曾出现过自杀观念。有30%的成年人，一生中曾出现过自杀观念[1]。儿童早期的自杀观念和自杀行为是青少年期和成年期出现自杀事件的强烈危险因素。是什么原因导致青少年出现自杀企图、自杀计划、自杀观念甚至于自杀行为呢？其实，这个问题已经讨论了100多年了。

1 精神病理学因素

1882年，德国医学家罗伯特·柯霍(Robert Koch)首次发现了结核杆菌，大量的死亡事件找到了疾病原因。而那个年代自杀死亡的人比因结核病死亡的人还要多，很多自杀的人精神失常，人们自然而然就想到了疾病因素。但是当时人们对精神疾病的理解远不如今天，只能透过现象看一些问题，精神病理学就是在那个时代出现了。人们一直在探讨自杀和攻击行为是如何产生的，透过现象能看到什么；为什么儿童时期精神病理现象比较少，而到了青少年时期这些问题就突显出来；究竟是什么原因导致人会攻击他人和自己，甚至寻求自杀。诸多探讨提出了很多论点，但自杀属于精神病理现象是大家所认可的。不过问题又来了，对于精神病理现象是如何产生的这一问题，大家却众说纷纭。主要有两个方面的观点：决定论和自由论。

决定论认为心理现象源于物质基础和社会环境。而自由论认为心理现象体现人的自由意志和主观能动性。当时人们对大脑功能及其生理病理机制的了解十分有限，对心理学的研究也处于萌芽状态，今天再回首看前人的探讨其实都有道理。如果把这些探讨理论综合起来，似乎可以看到今天非常时髦的生物学因素、心理学因素和社会环境因素共同产生作用的雏形。

2 社会学因素

1897年，法国犹太人迪尔凯姆(Durkheim)是第一个对自杀问题进行系统论述的学者[2]。他批判了以个体精神病理学解释自杀现象的传统理论，认为社会环境和自杀具有因果关系。

迪尔凯姆认为当个体同社会团体或整个社会之间的联系发生障碍或产生离异时，便会发生自杀现象。自杀有利己型自杀、利他型自杀、失范型自杀和宿命型自杀4种类型。其以统计交互表格的形式，展现了大量的经验资料，用以说明自杀现象受到民族、自然环境、性别、婚姻状况、宗教信仰、社会的稳定和繁荣程度等社会事实的影响。也就是说：自杀是社会因素导致的，和个体的精神心理状态没有什么关系。当时对儿童几乎没有自杀，而有些青少年会自杀这一现象，也可以理解为社会压力所致。

迪尔凯姆的理论影响非常大，乃至今天许多学术资料和一些新闻媒体都认为是社会因素直接导致了自杀，甚至把社会因素作为自杀的唯一原因。换句话说，也就是自杀是被逼出来的。这种自杀是被逼出来的宣传其潜台词是自杀具有正当性和正义性，这很容易使想脱离痛苦和绝望的孩子真正走向自杀。

迪尔凯姆理论的重大局限在于当时的医学科学水平很低，甚至于还没有精神病学这样的学科。研究者调查的都是群体而不是个体。研究者的自杀概念包含了为国捐躯等英雄行为，和今天的自杀概念不大一样。研究者的所有资料没有确切定义，没有量化处理，不能证伪。

最近的一些研究[1]发现，父母的不当养育方式可以增加青少年的自杀风险。一项基于加拿大人口的纵向对立研究，纳入9 490例10～11岁的儿童，并对受试者每两年随访一次持续至14～15岁，探讨儿童时期父母养育方式与青少年自杀之间的纵向关联。研究发现：10～11岁时父母积极的教养方式与青少年14～15岁时的自杀行为呈负相关，惩罚性教养方式与自杀行为之间有直接关联，与自杀企图之间的联系由抑郁/焦虑所介导。

3 死本能因素

100年前，著名心理学家弗洛伊德提出了死本能(death instinct)的观点。他认为，人类除有生的本能(包括自我本能和性本能)以外，还有与之相对立的死本能。它体现仇恨与破坏的力量，表现为求杀的欲望。当它向外表现时，就成为破坏、损害、侵犯的驱力，这时，它不会毁伤自我；但当向外侵犯受到挫折时，它又往往转向自我内部，成为一种自杀的倾向。死本能不限于杀人和自杀，其活动范围广泛，包括自我惩罚、自我谴责、对手之间的嫉妒以及对权威的反抗等。心理分析学派受到了弗洛依德关于生和死的本能学说的很大影响，强调构成自杀行为的3个可能的心理成分，即杀人的愿望、被杀的愿望及死亡的愿望。这些看法在强调自杀的心理学方面起到很大作用，但却不能说明自杀行为的类型与年龄、性别、社会及经济情况间的关系和差异。童年期很少出现自杀事件，而青春期自杀率增加。年龄愈大，自杀致死的比例也就愈大。

弗洛伊德已经考虑到人的个体现象。但是，本能是指人对外界刺激作出的无意识的应答，表现为一种可预见的、相对固定的行为模式。而今天由于医学的介入，可以看到自杀行为在不同的时间是不一样的，一个万念俱灰、一心赴死的患者，经过精神科治疗后，可以完全消除自杀意念。许多患者好转以后，都表示自己的自杀行为其实不是真正想死，而是渴望一了百了、摆脱绝望和痛苦。

4 生物学因素

随着科学技术的发展，许多迷团逐步揭开。神经发育异常理论认为人在生长发育的不同阶段，有着不同的生理特点和心理特点。到了青春期，生理和心理都发生了一些变化。儿童在生长发育过程中，大脑的两组神经也在不断的变化，冲动性神经在不断修剪完善,稳定性神经在不断生长壮大。这个过程在青春期特别明显，如果冲动性神经修剪不够，或者稳定性神经生长不够，都可能出现一些行为和情绪方面的问题。

青春期神经内分泌、神经免疫等都发生了重大的改变。有研究发现，青春期孩子的大脑会大量分泌某种蛋白质，这种分泌蛋白质的过程，使其忽视他人的感受，带有冲动性，而注意力、记忆力都会下降，严重的会自伤甚至自杀。100多年前，人们还没有这样的生物学概念，把许多问题都看成是社会现象。

英国曼彻斯特大学(University of Manchester)的一项新研究[3]表明，抑郁症患者大脑中某种炎症标志物增加，并且这一标志物只见于抑郁有自杀想法的患者。因此将炎症的作用确定在自杀倾向上，而不是诊断抑郁症。

生物学因素众说纷纭，但是临床试验没有经过大样本数据证实，有些还是假说。一些动物实验得出的结论是否符合人类还有待于进一步的证实。

5 精神疾病因素

最早把自杀和疾病联系起来的是英国医生Sainsbury P[4]，他研究了伦敦某验尸官在1936～1938年间所检验的400例自杀者材料，发现其中37%的自杀者有精神疾病，还有17%有人格异常，虽然这个比例比今天的报道低了很多，但这是把自杀和精神疾病联系起来的最早报告。当时没有诊断标准，所谓的“人格异常”许多在今天或许可以诊断为双相障碍、抑郁症、强迫症、创伤后应激障碍或焦虑障碍等伴人格异常。

1952年，Stenstedt A[5]在杂志上发表文章，以大量的事实表明在情感性精神病患者的亲属中，自杀的发生率要比一般居民高，认为自杀和精神疾病关系密切。

上个世纪50年代以后，随着精神药物的问世，许多疾病的迷雾也逐渐揭开。抑郁症是导致自杀的最重要的疾病之一，抗抑郁药的临床使用给人留下深刻的印象。虽然对儿童青少年来说，文拉法辛等个别抗抑郁药在开始治疗的时候，会增加自杀风险，但大多数抗抑郁药所覆盖到的地区自杀率都是下降的。另外研究发现碳酸锂、氯氮平等精神药物具有防止自杀的作用。2016年8月美国食品药品监督管理局(FDA)批准艾氯胺酮作为治疗紧迫自杀风险抑郁症的突破性药物。

晚近的调查发现自杀和精神疾病的关系非常明确。美国国立精神卫生院的调查数据表明，超过90%的自杀者可能患过某种精神障碍，其中最常见的是抑郁症；而双相障碍、精神分裂症、物质滥用和焦虑障碍这些精神疾病，都会增加患者自杀的风险。在英国，50%的自杀案例在自杀当时或以前存在精神疾病的诊断。心境障碍(主要是抑郁)患者终生自杀的风险是6%～15%，而精神分裂症患者终生自杀的风险为4%～10%。一份全英国的审计报告发现，四分之一的自杀成功者在生前的12个月内一直接受精神卫生服务，其中16%是精神疾病住院患者，24%是最近3个月刚出院的精神疾病患者。精神疾病是导致自杀的主要原因。严重抑郁症不提倡脱离医疗方式的单独心理治疗。对有自杀风险的抑郁症患者进行疾病健康教育是最为重要的心理治疗方法，也就是说要让患者知道这是什么性质的病，应该用什么方式治疗比其他方式都有用。

一项来自台湾地区的横断面调查[6]，纳入4 739例7～15岁的儿童青少年探讨注意缺陷多动障碍(ADHD)与儿童自杀风险之间的相关性。结果显示，在研究所纳入的样本中，ADHD儿童自杀率高达20%。调整了潜在的混杂因素后，ADHD儿童出现自杀的风险大概为非ADHD儿童的四倍。

精神科医学模式涵盖了生物学、心理学和社会学，处理方式涉及预防、诊断、治疗和康复等诸多方面。很多患者，当认识到自己这种反复想死的念头是疾病所致就会释然许多，因为自己再也不用努力去做许多根本做不到的事情，和医生一起把疾病治疗好问题也就迎刃而解了。

6 小结

青少年自杀的问题已经探讨了一百多年，自杀的原因通常不是单一的。精神科医生、心理治疗师、心理咨询师、护士和老师都可以和家长一起帮助孩子。由于自杀和精神疾病关系密切，所以在防止儿童青少年自杀方面，精神科医生应该担任治疗团队的领队。