郑玉娇，张莉莉，丁齐又，林家冉，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000）

高脂血症是由于人体脂肪代谢或转运异常导致血清脂质和脂蛋白水平升高的一种代谢性疾病[1]，常见于中老年人。现代临床研究结果表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、动脉粥样硬化、心肌梗死等心脑血管疾病的危险因素，且与糖尿病、肝胆疾患等密切相关[2-4]。西医治疗高脂血症以降脂药物为主，贝特类和他汀类降脂药是最常见的临床选择，其他降脂药物还包括烟酸类、普罗布考、依折麦布等[5]。然而，降脂药物临床使用时具有明显的不良反应[6]。中药临床治疗高脂血症常从活血化瘀、化痰除湿、补肾健脾等方面入手，取得了较好的疗效[7]。仝小林教授临证辨治该病时，常用神曲、半夏曲、红曲三味小方配合其他药物调理中焦脾胃、通泄膏浊实邪。

1 抓病机辨标本：脾虚不运，邪实结聚

高脂血症属于中医 “膏浊病”“脾瘅”等范畴。嗜食膏粱肥甘是高脂血症形成的关键因素。过量饮食在体内难以被脾胃完全运化输布，堆积过久而滋生膏、浊等病理产物，则造成邪实结聚于中焦。中焦脾胃为饮食运化之枢纽，若过量病理产物壅滞于此，则严重阻碍脾胃运化斡旋的功能，导致脾胃虚弱，气机升降失司，进一步加重膏浊等实邪的产生。膏浊实邪入于血脉，化为血脂而导致高脂血症。膏浊随血脉流行，可阻塞大小血管而导致脉损、络损；膏浊伴血脉灌注于五脏六腑，可进一步影响各脏腑如心、脑、肾等功能，导致各类并发症的形成。

2 定治则明治法：辛开苦降，消膏降浊

治疗高血脂症，首当从脾胃着手，调其气机升降、和其寒热阴阳而治其本；同时应当通泄中焦，清除体内多余之膏浊，标本兼顾而治疗疾病。仝小林教授治疗高脂血症，常以辛开苦降，消膏降浊之法改善脾胃动力，促进体内痰湿膏浊等病理产物转化和分解，以助中焦恢复运化[8]。

3 遣方药组配伍：三味小方，灵活应用

仝小林教授临床常将神曲、半夏曲和红曲作为治疗高脂血症的靶药。三者均经过发酵炮制而成。《本草经疏》中专门论述了中药曲剂的来源和功用：“古人用曲，即造酒之曲，其气味甘温，性专消导，行脾胃滞气，散脏腑风冷。”适用于中焦脾胃虚弱、膏浊堆积之高脂血症。

神曲性温，味甘辛，入脾、胃二经。该药具有健脾和胃，消食调中的功效。现代药理学研究表明，神曲富含消化酶、维生素B复合体、麦角固醇等活性物质，此外还包含酵母菌、霉菌等多种微生物，具有增强胃肠动力、改善肠道菌群紊乱等药理作用，其中肠道菌群紊乱与高脂血症的发生机制密切相关[9-11]。在用量方面，仝教授视患者中焦积滞的程度用9～15 g。

半夏曲性温，味辛，归脾、胃、肺经。其具有消食化积，化痰止咳的功效，为通利上焦和中焦之药。研究表明半夏具有明确的降低血脂的作用，其中对总胆固醇和低密度脂蛋白的改善作用较为明显[12]。而与半夏相比，半夏曲因加入姜汁、白矾等炮制，可达到增效减毒的作用。现代研究发现，半夏经发酵成曲剂之后，除可增强该药原有的燥湿化痰功效之外，同时还可发挥健运脾胃、消食导滞的作用，这与其在与微生物发酵过程中产生的各种消化酶有关[13]。仝小林教授临证选用半夏曲或半夏配伍其他二曲，辛开苦降而通泄消导，助中焦气机恢复正常的同时可燥湿化痰、协助病理产物排出体外，临床常用9～15 g。

红曲性温，味甘，入肝、脾、大肠经。该药常用于消化不良、饮食停滞等脾胃疾患，具有消食和胃，健脾燥湿等功效。《饮膳正要》言其能“健脾，益气，温中”。国内外研究表明，红曲可显著降低体内胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇，且其降血脂具有高效性、耐受性和安全性，可作为他汀不耐症患者治疗高脂血症的替代品[14]。仝小林教授认为红曲为治疗血脂偏高的靶药，可用于糖尿病、高尿酸血症等代谢性疾病合并血脂异常者，常用剂量为3～15 g。

4 究剂量悟疗效：合理用量，提高疗效

在该三味小方中，神曲为辣蓼、青蒿、杏仁、青蒿、苍耳草、面粉、麦麸等混合发酵而制的成品，在全国各省炮制规范或中药材标准中记载的各药材剂量配比不甚相同，且在药材选用上亦出入较大，有的用青蒿、辣蓼、苍耳草干品替代鲜品，有的在混合中还加入甘草粉、酒曲、红豆蔻等。张南方等[15]通过研究各地神曲配比组成，建议将神曲的处方统一为：麦麸33 kg，面粉67 kg，杏仁4 kg，赤小豆4 kg，鲜青蒿、鲜辣蓼、鲜苍耳草各6～7 kg。《中华本草》记载神曲的临床用量10～15 g。如今各大医院内使用神曲主要以焦神曲为主，常配伍焦山楂、焦麦芽而成“焦三仙”治疗证见脾虚食滞等消化系统疾病和代谢性疾病。王景红等[16]统计其所在医院中药处方中使用焦神曲的平均使用剂量为11 g，在消食药中使用频率较高。据2015版《中华药典》记载，半夏炮制品的临床剂量范围为3～9 g。由于目前对于半夏曲的研究较少，在医院处方中半夏曲常被姜半夏、法半夏等其他半夏炮制品替代。樊东鹤等[17]通过文献研究发现民国及现代中医民家处方中半夏炮制品的剂量80%分布在2～15 g之间，并建议半夏炮制品在汤剂中的剂量以6～15 g为宜而发挥增效减毒作用。红曲在《中华本草》中推荐的临床用量范围为6～15 g。通过统计仝小林教授临床治疗2型糖尿病合并高脂血症的处方发现，红曲临床应用的平均剂量为7 g，最大曾用至30 g，而常用剂量范围为3～15 g[18]。

5 病案举例

纪某，男，29岁，2019年8月7日因初诊。患者1个月前于医院体检发现血脂、血糖偏高，诊断为2型糖尿病、高脂血症，确诊后未曾服用其他药物。刻下症见：口干、口渴，喜温饮，食辛辣生冷则胃脘胀痛，偶双目干涩，偶乏力，眠可，大便偏稀、日行2次，小便有泡沫，舌苔黄腻，脉弦滑数。辅助检查：空腹血糖（FPG）10.83 mmol/L，总胆固醇（CHO）6.11 mmol/L，三酰甘油（TG）14.68 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）0.76 mmol/L，尿酸（UA）466.00 μmol/L。既往患轻度脂肪肝5年，期间未经规范治疗。西医诊断：2型糖尿病；高脂血症。中医诊断：脾瘅；膏浊病。中医辨证：寒热互结，脾胃虚弱。治法：辛开苦降，平调寒热。处方：小陷胸汤加减。黄连30 g，清半夏9 g，瓜蒌仁30 g，生山楂60 g，红曲15 g，桑叶60 g，生桑白皮30 g，知母30 g，蚕沙30 g，焦神曲15 g，大枣10 g，生姜30 g。患者服上方28剂后复诊，刻下症见：口干渴缓解50%，乏力消失，胃痛消失，喜温饮，偶双目干涩，眠可，大便成形、日行2次，小便有泡沫。辅助检查：FPG 7.6 mmol/L，CHO 4.94 mmol/L，TG 6.75 mmol/L，LDL-C 2.47 mmol/L，UA 424.48 μmol/L。

按：患者表现为血糖及血脂代谢紊乱，实为体内营养物质过剩，堆积于中焦脾胃，阻碍气机；又加其脾胃运化无力，痰湿膏浊等病理产物难以正常排出体外，故进入血脉而表现为高血糖和高血脂。观其脉证，此病乃虚实夹杂，寒热错杂。其寒在中焦，乃为脾胃阳气受损，失于温养，故而表现为喜温饮、食辛辣生冷而胃脘胀痛及大便稀。其热在上焦，具体表现为口干、口渴等肺热之象。仝小林教授以大陷胸汤辛开苦降，通泄上、中二焦，以红曲、神曲、半夏三味小方及山楂健运脾胃而消膏降浊。由于患者胃部症状明显，故施以蚕沙而和胃化浊。考虑上焦有热，故以桑叶、桑白皮及知母清肺热，并以生姜、大枣调和诸药。