贾中芝，秦 辉，汤黎明，秦锡虎

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式［1］。 VTE已经构成医疗质量和医疗安全的潜在风险，成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题［1］。 文献报道：40%～60%住院患者存在VTE 风险，在高风险的人群中，VTE 的预防率却偏低［2-3］。 早期识别VTE 高危患者，并给予及时预防，可以显著降低院内 VTE 的发生率及相关死亡率［4］。 近年来，多所医疗机构已经成功构建了院内VTE 防治体系，并取得了一定的成绩［5-6］。 我院也在 2016 年启动了院内VTE 防治体系建设，经过3 年多的运行和持续改进，期间遇到了一些问题，也获得了一些经验和体会，现将我们遇到的问题进行梳理，并做简单的报道。

1 VTE 风险评估的执行

VTE 风险评估是由护士完成还是由医师完成，不同的单位可能不同，我院是由护士进行VTE 风险评估后筛查出中、高危的患者后汇报医师，由医师进行防治处理，但临床实践中，由于医师执行力的问题，往往不能给予及时的处理，甚至到最后未给予任何防治措施，从而导致采取VTE 预防措施比例极低；如果是医师进行VTE 风险评估，筛查出中、高危的患者，然后评估出血风险，权衡利弊后确定防治措施，开立医嘱，同时进行健康宣教等工作，比如向患者讲解如何使用弹力袜及其意义等［7］。 然而在临床实践中，医护之间的沟通协作至关重要，如何有效地提高医护之间高效密切的配合成为影响VTE 防治的重要因素。 我院采用信息化的手段，当护士完成VTE 风险评估后，如果是中、高危的患者，则电子病历系统会对该患者进行识别，中危患者使用粉色显示，高危的患者使用红色显示，对于中、高危的患者，电子病历系统会自动提醒医师给予防治措施，如果未给予防治处理，则该电子病历系统会被锁定，无法对该患者进行任何操作，只有给予了防治处理，并自动生成病程记录之后，该病历系统才会解锁，这样很好地做到了医护联动，直接提高了临床执行力，最终极大地提高了采取VTE 预防措施比率，即所有中、高危的患者均给予了防治处理。

随着结构化电子病历系统的开发的逐步完善，相信在不久的将来VTE 风险评估的工作将会逐渐自动化，即当结构化电子病历完成时，VTE 风险评估也将由电脑自动完成，整个过程是电脑根据结构化电子病历内的关键词来完成VTE 风险评估的［8］。我院目前尚未将VTE 风险评估的关键词嵌入结构化电子病历系统，下一步我们将会开展此方面的工作，相信结构化电子病历系统会进一步提高医护人员的工作效率。

2 评分量表灵活使用

虽然已经明确手术患者使用Caprini 评分量表，非手术患者使用Padua 评分量表［9］，但实际操作过程和院内VTE 培训过程中，对外科的医护人员过多的强调了Caprini 评分量表，而对内科的医护人员过多的强调了Padua 评分量表，容易产生误导，使外科的医护人员潜意识里认为外科患者应使用各自的Caprini 评分量表，其实这是有问题的，外科也有非手术的患者，内科也有手术的患者，后期我们改进工作，在电子病历系统进行设置，患者入院后，在进行电子病历操作时，显示器上直接跳出对话框，选择是否为手术患者，点击“是”则自动进入Caprini 评分量表，点击“否”则自动进入Padua 评分量表，这样对全部入院患者均能使用准确的量表进行评分，提高了VTE 风险评估的准确性。 如果患者由于病情变化需要转科进行手术或临时取消了手术，则需要及时根据病情变化重新进行VTE 风险评估。

3 患者动态评估频率的确定

VTE 发生的风险随着患者病情而变化，所以需要对所有患者进行动态评估，但不同的患者病情进展不同，因此所需评估的频率也不同，如何掌握评估的频率非常重要。 通常情况下，在患者入院后、手术后、转科后、出院前进行评估，这样的评估频率适用于一般的患者，但对病情复杂、 危重的患者，如ICU 的患者，需要每日进行VTE 风险评估，对需要长期住院的老年病患者，病情变化不大，VTE 风险评估的次数可以适当减少。 最后，临床医护人员应根据患者的病情变化，做出适当地调整。 这就要求既要严格遵守规定的评估频率和时间节点，也要做到不拘泥于形式，根据患者的病情变化随时做出调整，个性化地进行VTE 风险评估。

4 “信息化” 的定位

院内VTE 风险评估的牵头部门为医务处，但信息科在院内VTE 防治体系构建的过程中的地位应得到足够的重视，只有充分利用信息化的手段，才能高质量、高效率地完成院内VTE 防治体系的构建与应用。 前期VTE 风险评估未嵌入到电子病历系统，导致采取VTE 预防措施比率极低，不能有效地提高采取VTE 预防措施比率。后期我们通过持续改进，充分发挥信息化手段的作用，每一步管理都充分利用信息化手段，使医务人员必须按照设定的要求执行，不然将无法对电子病历进行下一步操作，强制医务人员去完成相关的VTE 防治工作，比如患者转科后必须重新进行评估，否则无法开立转科后医嘱，这样极大地提高了住院患者的评估率和采取VTE 预防措施比率。 另外，也极大地提高了出血风险的评估率，同时，可以对整个过程进行高效的管理。 信息化手段不但提高了管理部门的效率和管理质量，也强制临床医师改变了医疗习惯，提高了VTE 风险管理的质量，提高了效率。 因而认为“信息化”是必需依赖的手段，应该在整个院内VTE 防治体系中处于核心地位。

5 VTE 患者的管理

VTE 患者的管理包括院内管理和院后管理，院内应着重对易栓症患者进行管理，易栓症是指存在抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷，或者存在获得性危险因素而具有高血栓栓塞倾向。 此类患者极易形成血栓，临床医师应提高对易栓症的认识，同时，检验部门应做好对相关指标的检测，临床药师应配合好指导用药，只有多学科人员共同参与，才能有效地管理好此类易栓症患者。院后管理的重点人群是出院时VTE 风险评分为中、高危的患者，临床医护团队应做好对这部分患者的健康宣教、物理和药物预防，如行口服华法林抗凝治疗，应告知口服华法林的利弊与风险，最后应提醒患者务必定期至血栓专科门诊复诊，只有提高了对中、高危患者的管理水平，才能使患者最大程度的获益［10］。

6 院内VTE 防治工作开展和运行

院内VTE 的防治体系的运行效果与牵头科室关系并不密切，重要的是全院职工能够很好地按照VTE 管理流程进行患者的筛选与管理，筛选出中、高危患者，然后严格执行相关预防措施。 院内VTE重在预防，一旦发生VTE，则需要VTE 诊治应急小组的介入，VTE 诊治应急小组包括多个相关的学科，如介入血管科、血管外科、ICU、呼吸内科、医技科室等。我们的体会是应根据各自医院的实际情况，对全院医务工作者进行VTE 防治知识培训，提高大家对VTE 的认识水平和防治能力。 针对VTE 的治疗，应组建VTE 诊治应急小组，发生VTE 后能够迅速有效地展开治疗工作，以保证该体系的高效运转。

7 质量的持续改进

目前，国内多数医疗单位的院内VTE 防治体系的构建仍处于构建或持续改进的过程中，建设期间难免存在一些问题，因此，我们需要做好质控并做到质量的持续改进。 我们专门设立了护理和医疗质控小组，每季度开展一次质控活动，使用信息化的手段对部分院内VTE 风险评估、防治的患者进行抓取，对这些患者的全流程进行质控，发现存在的问题后，进行整改，对于普遍存在的问题，进行分析后全院医护人员进行培训、改进。 只有不断发现问题、解决问题，才能更好、更高质量地构建院内VTE 防治体系。

总之，院内VTE 防治体系的构建过程中仍存在较多的问题，不同的医疗单位运行模式也不一样，应根据各个医疗单位的具体情况，充分利用信息化的手段，制定切实可行的院内VTE 防治体系，并在运行过程中做好质量控制工作，最后做好院内VTE防治体系的持续改进工作。