黄 萌，高忠杰，房 雪，徐璐璐

解放军总医院第一医学中心 口腔正畸科，北京 100853

前牙反 是儿童和青少年中最常见错 畸形之一，常随着年龄的增长而逐渐加重，造成牙齿、颌骨、颅面畸形，严重时对患者的身心健康造成较大的影响。根据调查显示[1]，前牙反 发生的原因复杂，遗传、哺乳方式或口腔不良习惯等均可导致前牙反 的发生。临床常表现为凹面型，伴有上颌发育不足或下颌生长过度，或二者同时存在。Moyers 根据发病机制，将安氏Ⅲ类错 畸形分为牙性、功能性( 假性) 和骨性。牙性反 是在牙齿萌出或替换时出现障碍而导致的上下前牙位置异常，此时磨牙关系呈中性，颜面部表现基本正常。功能性反 是指咬合干扰、早接触以及口腔不良习惯等造成下颌功能性前伸，磨牙关系大多表现为轻度近中，可有轻度的Ⅲ类骨面型。骨性反 常表现为下颌骨发育过度，上颌骨发育不足，Ⅲ类骨面型显著造成颌面部畸形，同时对发音、面部美观都有影响，甚至造成儿童和青少年心理出现问题[2]。因此，尽早进行前牙反 的矫治是非常有必要的。根据临床上不同矫治阶段和前牙反 的几种类型，本文主要探讨儿童及青少年前牙反 的临床常用矫治方法。

1 牙性反 临床矫治方法

1.1 4 ～ 12 岁阶段矫治 4 ～ 12 岁患者主要处于乳牙列及替牙列期，前牙反 主要表现为牙性及功能性反 。有观点称，在替换全部牙齿后可以通过掩饰性矫治成功弥补骨量不调的缺陷以治疗前牙反 。但生长发育早期的儿童颅、颌面、 生长迅速，细胞活动旺盛，牙周及骨组织可塑性较强，是早期对前牙反 进行矫治的关键时期。早期矫治可以获得更大程度的骨性改变，而减少牙性代偿[3]。如果不进行早期治疗，其颌面部发育可能因颌骨生长障碍而出现畸形，最终导致骨性反

的出现。因此应对这一时期的前牙反 进行早期矫治[4]。这一阶段主要采取上颌 垫双曲舌簧活动式矫治器、“2×4” 矫治技术等措施进行该阶段患者前牙牙性反 的矫治。

1.1.1 上颌 垫双曲舌簧活动式矫治器 上颌 垫双曲舌簧活动矫治器是在乳牙列、混合牙列期牙性前牙反 采用的活动矫治器，具有体积小、摘戴方便、仅作用于牙齿而不产生骨性反应等特点[5]。其由卡环、邻间钩、舌簧、基托及两侧后牙 垫组成。卡环及邻间钩起到固位的作用， 垫用于解除上下前牙反覆合，同时舌簧可将反 的前牙推向唇侧，解除前牙反 ，嘱吃饭时认真佩戴，当反 解除，咬合关系恢复正常覆 与覆盖时，可以分次磨除 垫，防止 垫的存在导致后牙压低，造成深覆 。同时，有学者研究不同施力装置对上 垫舌簧矫治器矫治前牙反 的影响，发现双圈曲舌簧在施力的持续时间和程度上都优于传统的双曲舌簧[6]。此外，由于上颌 垫双曲舌簧活动矫治器自身的限制，对下颌骨的生长并无作用，因此有学者在 垫舌簧的基础上增加了唇弓，并在上颌U 形曲近龈缘处弯制横向U 形曲，制作成为 “改良式导弓”，利用改良式导弓机械和肌功能矫治相结合的特点，在矫治单纯前牙反 的同时，可以有效调节下颌位置，使其被迫后退而返回正常生理位置[7]。

乳牙期更适合采用上颌 垫双曲舌簧矫治器纠正前牙反 ，但对于有如吮指、咬上唇等口腔不良习惯的前牙反 家族史患者，要在矫治期间纠正儿童不良习惯，避免造成新的错 畸形出现。乳牙期前牙反 矫治的年龄越小，矫治疗程越短，复发率较低，而存在前牙反 家族史的患者在生长发育阶段复发的概率也较大，因此要求患者定期复诊[8]。

1.1.2 “2×4” 矫治技术 “2×4” 矫治技术是由Mulligan 医师根据Begg 技术“细丝、轻力” 的矫治原则所提出来的一种新的矫治技术[9]。在上颌第一恒磨牙或第二乳磨牙上制作固位带环，在反的前牙上粘接托槽，用细丝弯制多用弓，在磨牙带环近中设置停止曲，利于上颌前牙的唇展[10]。在矫治过程中，“2×4” 矫治技术减少了患者主观配合的需求，舒适度增加，在使用细丝轻力的情况下实现牙齿三维空间的移动。此外，在解除反

的同时通过弓丝的扩张调整牙量与骨量的关系，以促进牙齿萌出以及颌骨生长发育[11-12]。有研究表示，上颌扩弓与“2×4” 矫治技术联合应用可以增加牙弓长度，且最多可以使上颌弓长度增加6 mm，由此可以减少伴有轻度或中度拥挤的需拔牙患者的数目[13]。本课题组采用上颌“2×4” 技术和下颌 垫附拉钩进行Ⅲ类颌间牵引治疗替牙期轻度骨性反 ，可唇展反 的上前牙，下颌

垫解除错位牙的上下锁结关系，加速了前牙的唇向移动，颌间牵引促进了上颌骨的向前发育，阻止了下颌骨的牵伸并促使下颌后退，作用力持久，X 线片显示SNA 角、SNB 角、ANB 角、Y 轴角均在正常值范围内，更好地发挥了矫治效能，缩短了矫治疗程[11,14]。

“2×4” 矫治技术在替牙期的应用具有较好的效果，在节省治疗时间的同时改善口颌功能和外形美观，并且在后期去除矫治器后仍能保持相对稳定而很少复发。然而替牙期儿童大多为功能性或轻微骨性反 ，因此下颌角增大、上颌骨过短、下颌相对于颅底前移等病例不宜使用“2×4” 矫治技术，并且这类患者会在结束治疗后存在约25% 的复发风险[12]，因此“2×4” 矫治技术更适于替牙期牙性反 或功能性反 。

1.2 12 ～ 18 岁阶段矫治 在恒牙列初期，牙性反

大多是由于牙齿萌出及替换障碍导致上下颌位置不调，是单纯的牙齿位置异常。患者的磨牙关系大部分为中性，颌骨的形态、大小和位置基本正常。对于前牙牙性反 ，一般情况下采取非拔牙方法，即联合使用固定矫治器和 垫进行矫治。

垫主要用于打开咬合，便于处于异常位置的前牙在固定矫治器的作用下恢复到正常位置。同时，Ⅲ类颌间牵引也是前牙反 矫治过程中经常运用的辅助性措施。Ⅲ类颌间牵引后下切牙发生舌倾和后移，有利于纠正前牙反 ，调整磨牙与尖牙关系，同时口内异物感小，易于患者配合。有报道研究单纯前方牵引与联合使用Ⅲ类颌间牵引的作用效果，矫治中联合组疗程(6.3 个月) 明显短于单纯组(8.2 个月)，且矫治后覆盖增加量明显大于单纯组，从而发现Ⅲ类颌间牵引有加强矫治效果的作用[15]。

牙性前牙反 矫治过程较为简单，一般采取固定矫治器进行矫治，同时联合后牙 垫与Ⅲ类颌间牵引可以加速反 的纠正。固定矫治器较活动矫治器，患者容易配合，且对于牙齿的控根移动效果较好，同时由于12 ～ 18 岁青少年生长能力较弱，因此采取腭侧扩弓等方式会造成牙齿倾斜[16]。一般来说，牙性前牙反 在矫治后最好达到正常的覆 、覆盖关系，或者Ⅰ度深覆 和正常的覆盖，以免去除保持器后复发。

2 功能性反 临床矫治方法

2.1 4 ～ 12 岁阶段矫治 由于咬合干扰、早接触和不良口腔习惯等原因，混合牙列期功能性反 多表现为下颌功能性前伸，患者上颌切牙舌倾，下颌切牙唇倾，后退下颌可使上下颌切牙处于切对切位置。通常患者磨牙关系正常或轻度近中，上下颌处于正中位时侧貌表现为直面型，从而可以掩饰骨性缺陷，若不及时矫正功能性反 ，最终会造成骨性反 的出现。在4 ～ 12 岁反 患者的矫治过程中，我们可以采取FR- Ⅲ功能矫治器、MRC 肌功能矫治器等进行矫治。

2.1.1 FR- Ⅲ功能矫治器 Frankel Ⅲ型矫治器通过训练肌肉功能，实现促进颌面部正常生长发育的目标，对于功能性前牙反 具有较好作用。FR- Ⅲ型主要由塑料部分的颊屏、上唇挡和钢丝部分的下颌唇弓、 支托、上颌腭弓与前腭弓组成。颊屏有助于减小颊肌和相关肌肉产生的限制生长的作用力，唇挡则可以减少上唇对未发育完成的上颌的压力。前腭弓用于防止上前牙舌倾，并且有助于上前牙唇倾。FR- Ⅲ的设计者Frankel医生认为，FR- Ⅲ功能矫治器通过协调口颌面部肌肉促进上颌向前生长发育、抑制下颌生长[13]。然而有研究表明，当以SNA 角为测量标准时，对照组与佩戴矫治器组上颌骨的变化没有显著差异，因此得出FR- Ⅲ功能矫治器对于上颌骨的促进作用不甚明显，但是对于下颌骨的抑制作用较为显著的结论[17]。同时，应用FR- Ⅲ功能矫治器可以使下颌骨向后向下生长，会导致面下1/3 增大[13]，因此更适合用于低角型前牙反 患者，或者说是上颌骨发育适度、颌骨生长过度的前牙反 患者。

如果患者在早期发育阶段就进行功能矫治会取得更好的效果。从长期来看，FR- Ⅲ可以维持垂直面部比例，取得较好的下颌骨位置和形态，面中部长度在矫治后仍可继续增加，同时在青春生长迸发期，颅面部颌间及牙列间的变化仍然稳定[18]。

2.1.2 MRC 肌功能矫治器 澳大利亚正畸专家Farrell 医师于20 世纪90 年代初，结合自己的多年临床经验和工作感悟设计出MRC(Myofunctional Research Company) 矫治系统，其是由不同程度的硅胶材料制成的一种正畸装置，矫正不良的口颌肌功能习惯，但对于纠正错 畸形的能力有限。它通过儿童早期肌功能生物矫正技术，利用小唇珠、舌挡、小舌顶及肌功能训练相互结合，纠正口腔不良习惯。小舌顶可以对舌进行反复性训练，锻炼舌肌功能。舌挡可以适当阻挡吐舌习惯，避免舌体对牙齿的力造成牙齿排列不齐。唇挡延伸至颏部，避免由于不良吞咽习惯对牙弓及颌骨发育的影响。这种矫治器采用高弹性材料，无不良反应。该矫治器的上下牙弓轨道能将异位萌出的牙齿引导至正确的位置，并将唇、舌体、颌骨、肌肉等引导至正常的位置，通过肌力的传导实现组织的改建[19]。与传统的矫治器相比，MRC 矫治器大小适中，简便实用，在矫治Ⅲ类错 畸形中应用广泛。但是由于MRC 矫治系统为通用型矫治器，可能出现一些患者佩戴不合适、矫治过程中速度和效率较常规矫治器缓慢等缺点[20]。

MRC 矫治器适用于3 ～ 15 岁，尤其是青春生长迸发期前的肌功能不调患者。通过训练患儿的口腔肌功能，减少不良口腔习惯造成的负面肌力对口颌面部发育的影响。吕娟等[21]对33 例错畸形患儿进行MRC 疗效的研究，发现MRC 配合肌功能训练可以有效矫治错 畸形，促进上颌骨生长发育，同时可以纠正口腔不良习惯。学界对MRC 的使用还存在一些争议，如年龄较大、家族遗传、有异常生长型的前牙反 患者在使用MRC之后效果欠佳[22]。严格坚持复查和肌功能训练是MRC 良好疗效的保证，对于预防乳牙功能性反进展为骨性反 具有较好效果，可以减少反 的复发。

2.2 12 ～ 18 岁阶段矫治 在这一时期，功能性反

的患者常有轻微骨性Ⅲ类错 的表现。此时儿童的生长迸发期已进入晚期或结束，因此生长改良方法已经不适于骨性Ⅲ类错 的矫治，而主要采取正畸掩饰性矫治或正颌手术。如何选择治疗的方式也是一个难题。一般来说，治疗的选择是由临床检查、根据头影测量分析垂直向和矢状向差异、牙槽代偿量以及面部美观性共同决定的[23]。对于一些不接受正颌手术的患者，轻、中度骨性反 可以采用正畸掩饰性矫治。正畸掩饰性治疗包括Ⅲ类牵引、拔牙以及多曲方丝弓矫治技术等。此外，软组织是个重要的评价因素—只有正畸治疗产生了满意的面部颜貌同时获得良好的 关系时，骨性畸形才真正被掩饰。

Ⅲ类牵引或口外颈部支抗可以用于内收下颌牙，控制覆 深度，但是会影响切牙间关系、咬合平面的倾斜程度以及颞下颌关节的位置等。同时，整个下颌弓的远中移动和直立可以由多曲方丝弓矫治技术完成。这种技术可以在引起咬合平面逆时针旋转的同时不伴有明显的下颌向后向下旋转。这有利于伴有下面高增加或开 倾向的骨性Ⅲ类患者，但也有增大开 的风险。此外，根据下颌前牙拥挤程度、Bolton 指数和反覆 、反覆盖的程度，可以决定是否进行拔牙矫治[24]。

若上牙弓明显拥挤，且生长完成，则需拔除4个第一前磨牙。若上牙弓存在一定程度拥挤，宜拔除上颌第二前磨牙、下颌第一前磨牙各2 颗。若上牙弓正常或拥挤程度较轻，应当拔除2 颗下颌第一或第二前磨牙。当第三磨牙胚存在且完好，或已萌出时，对于无明显上、下颌拥挤的骨性反

患者，可以考虑拔除2 颗第二磨牙。此外，也可拔除1 颗下切牙以纠正反 。在牙弓存在一定拥挤的情况下，由于尖牙间距离的维持或减少，正畸后拥挤复发的发生率也相应减少，保证了疗效的稳定[25]。

3 骨性反 临床矫治方法

3.1 4 ～ 12 岁阶段矫治 前方牵引器是临床常用纠正早期骨性前牙反 的一种口外矫治装置。其组成包括口外部分额垫、颏兜和连接二者的牵引架三个部件，口内部分可以是全牙弓平面式 垫、固定矫治器等。同时需要具备施力部分，如弹性橡皮圈。前方牵引器的原理主要是牵引上颌，使上颌受向前的力而向前移动，骨缝的分裂增大，使得颌骨位置改变更容易。同时，在骨沉积的作用下，颌骨持续生长[26]。前方牵引器在儿童及青少年各个阶段应用都较为广泛，尤其是在上颌骨生长旺盛的阶段，即6 ～ 8 岁时期。在此后，随着患儿年龄增长，上颌骨产生的反应减小，而牙性反应增加，如上前牙唇倾等。因此，在儿童生长迸发期应用前方牵引器具有极大的优势。前方牵引器主要用于生长发育时期上颌发育不足的患者，其矫治方法多种多样，根据口内装置的不同可分为牙支持式和骨支持式。牙支持式前方牵引包括活动 垫式矫治器联合前方牵引、Ⅲ类颌间牵引联合前方牵引、固定矫治器联合前方牵引以及螺旋扩弓器联合前方牵引等方法。此外，相对于活动 垫式矫治器，固定 垫式矫治器具有相对稳定不易脱落、改善自洁作用、效果良好等优点[27]。本课题组对早期前牙反 患者进行固定式 垫联合上颌前方牵引矫治器治疗，结果显示经前方牵引患者SNA 角均显著增加，而SNB 角有减小趋势，患者的上下颌骨关系有明显改善，同时全牙列固定式 垫保证了依从性较差患者的疗效，同时增加了固位[28]。

近年来有学者发现，快速扩展腭中缝可以激活骨缝内的细胞反应，促使上颌骨缝扩大，有利于上颌骨前移[29]。因此，快速扩弓也逐渐成为前方牵引的一部分，常有前方牵引联合螺旋扩弓器起到矫治反 的作用。此外，Liou[27]提出了反复扩缩式腭扩展(Alt-RAMEC)，其配合上颌前方牵引，上颌前伸效果更显著。研究称，如果不考虑治疗时间，在应用前方牵引装置和螺旋扩弓器后再使用固定矫治器进行治疗，产生的骨效应将强于牙齿效应。然而，传统的牙支持式前方牵引会有一些不良反应，如过度前移、上颌前牙过度生长、磨牙支抗的丧失以及下面高增加等[30]。骨支持式的前方牵引应用如种植体、微型钛板、微种植体等骨支抗，相对于牙支持式的前方牵引，减少上颌骨逆时针旋转和下颌的顺时针旋转。微种植体支抗具有体积小、创伤轻、患者容易接受等特点，现在已被广泛使用。同时，Ngan 等[31]提出了一种新型牙和骨支抗矫治器——混合式Hyrax 快速扩弓矫治器。该装置包括两个位于前腭的微种植钉，以及同微种植钉和第一磨牙相连的扩弓装置，在扩弓后应用前方牵引装置进行牵引。研究结果显示，单纯扩弓组覆盖加深，上颌切牙唇倾，而混合式Hyrax 快速扩弓矫治器减少了A 点下移，促进上颌切牙垂直萌出，其效果优于传统单纯快速扩弓。

采用前方牵引器的患者在经历青春迸发期后面中部生长增加，下颌骨生长相对于未行任何治疗的对照人群生长量减少[32]。同时，在一项中国青少年Ⅲ类错 畸形矫治的病例研究中发现，约有1/3 的患者可能由于具有不良的生长模式而需要在成年之后进行正颌手术[33]。因此，一些医生提出在矫治过程中可以采取过矫治的方法，维持正覆 和覆盖，以保证矫治结束后治疗效果的稳定。3.2 12 ～ 18 岁阶段矫治 对于这一阶段的上颌发育不足、下颌过度生长的患者，通常选择在18 岁成年后进行正颌手术矫治。但对于一些边缘病例，或者不能接受正颌手术的患者，可以在分析患者条件后采用直丝弓固定矫治器进行掩饰性治疗，以协调软组织侧貌，改善面部美观。除了普遍的硬组织标准，现在国际社会对软组织侧貌的关注逐渐增加。有研究表明，不同垂直骨面型软组织侧貌和颏部形态对于是否采取掩饰性矫治治疗骨性Ⅲ类错 畸形具有参考价值。轻中度高角型骨性Ⅲ类患者可以通过压低后牙等使 平面逆时针旋转，降低面下1/3 高度，同时突出了颏部形态；而低角型骨性Ⅲ类患者可以移动下前牙，适当旋转 平面，使突出的颏部和下颌形态更为和谐[34]。同时，由于前牙区唇侧骨质较为薄弱，发生骨质缺损的概率较大，约77%，因此在进行掩饰性矫治时需要判断牙周组织的情况是否支持大范围的牙齿移动[35]。

需要进行手术的患者一般具有较短的前颅底、后颅底和上颌骨长度，正常的上颌骨位置以及较长的下颌骨长度。此外，这些患者还表现出下面高增加、下颌角变大、下切牙前倾、上切牙直立、上唇后缩等特征。传统的正颌手术术式包括上颌LeFortI 型截骨术、下颌升支矢状截骨术、下颌升支垂直截骨术、下颌升支斜行截骨术、颏成形术等。同时，采取坚固内固定方式进行的正颌手术，其上颌前移和下颌后退的效果较为稳定。牵张成骨也可以用于矫治骨性反 ，其通过牵拉截骨后尚未发生钙化的区域，以促进更多骨组织形成和软组织覆盖[36]。牵张成骨较传统正颌手术可以加大骨移动的距离，同时使发育不足的颌骨早期生长，体积增加；其缺点在于无法进行颌骨的精细移动。此外，手术联合快速扩弓可以改善节段截骨术的稳定性，同时可以进行更大限度的移动。如果联合微种植体，由于施加于上颌的侧方力距离支持结构更近，上颌牙弓的扩展将更多地向水平方向进行[37]。有学者提出 “手术优先” 的方式对骨性反 患者进行矫正，认为颌骨位置纠正后有利于术后牙齿移动，缩短正畸治疗时间，同时有助于改善面部美观和上气道狭窄问题[38]。但正畸医生建议先采用正畸联合手术的治疗手段，在改善面部美观的同时可纠正咬合关系，达到事倍功半的效果。

采用坚固内固定的传统术式几乎无复发可能，但单纯下颌后退通常不稳定。此外，髁状突会在颌间固定去除后改变位置，同时下颌向前移，可以看作是术后复发。应用牵张成骨术式，口外牵引装置可以使上颌骨多方位前移，但有报道称运用口外装置牵张成骨有22% 的概率会在3 年后出现上颌后缩的复发[39]。

4 结语

安氏Ⅲ类错 畸形应早期进行矫治，主要目的是引导颌骨正常生长，促进儿童及青少年面部美观。对于不同时期的患者，可以根据其颌骨位置、面形、咬合关系等进行评估，并且选择合适恰当的矫治器进行前牙反 的矫正。矫治措施可分为根据年龄不同，患者处于不同的牙列期，而选择不同的矫治方式。4 ～ 12 岁患者主要选择上颌活动式合垫矫治器、FR- Ⅲ功能矫治器、2×4 矫治技术、前方牵引器以及近年使用较为广泛的MRC 等。12 ～ 18 岁患者主简单牙性反 可采用固定矫治器和合垫联合的方式，对于功能性前牙反可采取拔牙矫治的正畸掩饰性矫治，而Ⅲ类骨面型明显、颌骨位置异常的骨性前牙反 患者建议18 岁时采取手术治疗。只有采取适合的矫治器，在适当年龄早期进行矫治，前牙反 才会得以纠正，使患者恢复正常面型，保持美观和良好的咬合关系。