赵晓博，于 静，张振华，邹桂舟

安徽医科大学第二附属医院 肝病科，合肥 230601

20世纪60年代，由Menghini提出的肝活组织检查成为长期以来判断肝纤维化程度和脂肪变程度的金标准，但作为一种有创检查，其很难在临床工作中普及。自2003年瞬时弹性成像检测仪FibroScan(FS)和FibroTouch(FT)的陆续问世，这种无创检测方法受到了越来越多的关注。经过十余年的发展，瞬时弹性成像技术在评估肝纤维化和肝脂肪变程度上均表现出很好的应用价值，已被纳入国内外多个专家共识及指南，并被广泛应用于临床工作[1-2]。

目前，已有文献[3]证实FS有较好的检测稳定性，而FT较FS增加了二维超声定位的功能，通过探头定位，使测量点远离血管、囊肿、结节等可能干扰检测准确率的部位，所测得的结果更加真实可靠[4-5]，但其测量结果的稳定性如何，未见文献报道。本研究通过同一操作者对同一受测者选择3个不同测量点进行检测，对3个测量点的结果进行比较，探讨FT检测结果的稳定性，拟为临床应用提供一些参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2018年11月20日-2019年1月14日在本院门诊接受FT检测的309例患者的临床资料，纳入患者分为慢性HBV感染者组、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)组、肝功能异常组以及其他疾病组。慢性HBV感染者诊断标准：HBV DNA和(或)HBsAg阳性持续6个月以上[6]。NAFLD患者诊断标准：有弥漫性肝细胞脂肪变的影像学或病理学诊断依据，根据《非酒精性脂肪肝病诊疗指南(2018年版)》[7]，本研究采用脂肪肝的超声诊断标准，具备以下第1项及2～4项任意一项表现的可诊断为弥漫性脂肪肝：(1)肝区近场回声弥漫性增强(强于肾脏、脾脏)，远场回声逐渐衰减；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏轻至中度肿大, 边缘角圆钝；(4)彩色多普勒血流显像提示肝内彩色血流信号减少或不易显示, 但肝内血管走向正常，且排除乙醇(酒精)滥用等可以导致肝脂肪变的其他病因。肝功能异常患者诊断标准：因ALT、AST、TBil数值过高会影响FT检测值，参照相关文献[8]，本文以ALT或AST或TBil大于正常值上限且小于正常值上限3倍为诊断标准，并排除病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎的患者。

排除标准：合并腹水、肝脏占位性病变、ALT、AST、TBil均大于正常值上限3倍以上、右上腹有创口未愈合、合并严重心脏疾病、呼吸系统、泌尿系统疾病，风湿免疫系统疾病，糖尿病、甲状腺功能亢进症等代谢性疾病等。本研究经由安徽医科大学生物医学伦理委员会伦理审批(批号：20180347)，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 利用FT影像引导探头在同一受测者肝脏选择3个合适的测量点，要求所选择的3个测量点分别位于不同的肋间隙，且需避开肝组织中的囊肿、结节、血管等可能干扰检测准确率的部位，再由同一技术熟练的操作者对测量点分别进行10次成功的测定，并以测定值的中位数作为最终的测定值，其中肝硬度值(liver stiffness measurement,LSM)单位为kPa;肝脏脂肪衰减值(controlled attenuation parameter,CAP)单位为dB/m。要求操作成功率≥60%，且四分位数间距/中位数即IQR/M≤0.3。根据FT自带的LSM值与组织病理学分期的对照参考标准，当LSM值>7.3 kPa(相当于肝脏METAVIR分期的F2期)诊断为F≥2期。根据肝脏脂肪变定量测定值的分期参考标准，当CAP值>240 dB/m,诊断为达到轻度脂肪肝。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件、Medcalc软件进行统计学分析。应用组内相关系数(intraclass correlation coefficient，ICC)[9]及Bland-Altman法[10]分析评价测量结果的稳定性；应用Kendall’sW检验分析[11]评价诊断结果的稳定性。利用饼状图分析LSM均值和CAP均值以及各测量点独立诊断F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少达到轻度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 收集的309例患者中慢性HBV感染者177例，NAFLD患者56例，肝功能异常患者34例，其他疾病患者42例(包括26例体检者、6例自身免疫性肝炎患者、4例不明原因肝硬化患者、1例血吸虫肝病患者、1例慢性丙型炎患者、1例肝血管瘤患者、1例药物性肝损伤患者、1例右上腹不适待查患者、1例IgG4相关性胆管炎患者)。

2.2 FT测量结果的ICC分析 LSM值和CAP值在不同疾病组计算ICC均>0.75(P值均<0.001)，其中慢性HBV感染者组的LSM值ICC最大，为0.905；其他疾病组的CAP值的ICC最大，为0.805；而NAFLD组的LSM值和CAP值的ICC均最小，分别为0.785、0.780(表1)。

2.3 FT检测结果的Bland-Altman分析 点1、2的LSM均值的Bland-Altman图中有5.5%(17/309)的点在一致性界限以外，点1、2的CAP均值的Bland-Altman图中有5.8%(18/309)的点在一致性界限以外；点1、3的LSM均值的Bland-Altman图中有4.5%(14/309)的点在一致性界限以外，点1、3的CAP均值的Bland-Altman图中有4.2%(13/309)的点在一致性界限以外；点2、3的LSM均值的Bland-Altman图中有3.2%(10/309)的点在一致性界限以外，点2、3的CAP均值的Bland-Altman图中有3.6%(11/309)的点在一致性界限以外(图1)。

2.4 利用Kendall’sW检验分析3个测量点的诊断一致性 3个测量点的LSM分期及CAP分期的诊断结果经Kendall’sW检验，其Kendall’sW系数分别为0.825、0.858，P值均<0.001。

2.5 利用饼状图分析3个测量点的诊断一致性 LSM均值诊断F≥2期(LSM>7.3 kPa)为阴性或阳性时，3个测量点独立的诊断结果与均值诊断结果完全一致的占比分别为64.29%和74.84%，仅有一个点诊断结果与均值诊断结果一致的占比均<4%；CAP均值诊断至少达到轻度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)为阴性或阳性时，各点诊断结果与均值诊断结果完全一致的占比分别为67.69%和79.89%，而当CAP均值诊断为阴性时，仅有一个点诊断结果与均值诊断结果一致的占比为8.46%，CAP均值诊断为阳性时，此占比仅为0.56%(图2)。

表1 FT检测同一测试者不同测量点的ICC

3 讨论

早期的肝纤维化具有一定的可逆性，尽早的诊断和治疗肝纤维化，对疾病的预后和转归都起着积极的作用[12-14]。肝脏的脂肪变性在早期同样是可逆的，但早期的脂肪变性因缺乏临床症状易被忽视和漏诊，而随着肝脏脂肪病变程度的增加，肝纤维化程度也随之增加。有研究[15-16]表明，脂肪肝在隐匿性肝硬化中占有很大比重，且可能成为肝癌发病的独立危险因素。因此，对脂肪肝的早期诊治同样十分必要。由我国研发的肝脏瞬时弹性检测仪FT在FS的基础上进行了改进，通过近年来大量临床研究[4-5,17]证实，FT与FS的诊断价值相似，甚至略优于FS。而相对于传统的血清肝纤维化无创诊断模型(APRI、FIB-4等)，有研究[18]表明，FT对早期肝纤维化的敏感性更优，能大大提高诊断效率。目前脂肪肝的诊断方法主要以超声、CT和磁共振质谱分析为主。超声检查结果的客观性不强，CT检测辐射较大，磁共振质谱分析价格较贵，相比之下FT运用超声波在肝细胞中传播受脂滴衰减的原理将其量化，所得结果客观性强，且价格便宜，无辐射，是目前临床上诊断脂肪肝的最有优势的检查方法[19]。而作为一种可以反复检测的无创诊断方式，FT的测量稳定性的优劣将决其结果的可信程度。

常用的诊断试验一致性的评价方法包括ICC及Bland-Altman法。 ICC的主要思想是运用个体变异度与总的变异度的比值分析重复测量资料间的一致性。一般认为，ICC<0.4，一致性较差；>0.75一致性较好，越趋近于1.0则一致性越好；而介于0.4和0.75之间则一致性较为一般。本研究获得的同一受测者的3个不同测量点间的LSM值和CAP值在不同疾病组中ICC均>0.75，P值均<0.001，可以判断出FT的检测数值在不同疾病组中均具有较好的稳定性。因已通过ICC分析FT的检测数值在不同疾病组中均具有较好的稳定性，之后的分析为突出测量对象个体测量值间的稳定性与所患疾病无关，故不再设分组。

图1同一受测者的3个不同测量点中任意两点间的LSM值及CAP值的Bland-Altman图

注：a，LSM均值诊断阴性时各点诊断结果一致性情况; b，LSM均值诊断阳性时各点诊断结果一致性情况；c，CAP均值诊断阴性时各点诊断结果一致性情况；d，CAP均值诊断阳性时各点诊断结果一致性情况。

图2LSM均值和CAP均值诊断结果与各点诊断结果一致性情况

Bland-Altman法是通过绘制两测量结果的差值对应于均数的散点图，并绘制一致性限度即差值的95%参考范围(±1.96 SD)，从而直观的反应一致性的强弱。通过3个测量点之间的两两比较可以看出，无论是以LSM值还是以CAP值绘制的Bland-Altman图，在一致性限度内的点基本上占95%左右。从LSM值的Bland-Altman图中可以看出，随着任意两点LSM均值的增大，出现在一致性限度外的点有增多的趋势。当任意两点的LSM均值≥10 kPa时，分别有16.4%(9/55)、13.5%(7/52)、12%(6/50)的点在一致性界限以外，这明显高于其整体的一致性界限以外的点占比[分别为：5.5%(17/309)、4.5%(14/309)、3.2%(10/309)]。这种现象可能与进展期肝纤维化向肝硬化方向发展时呈现的不均匀、结节样改变有关，也就是说FT检测的LSM值会随着患者肝纤维化程度的增加，可能造成不同测量点测量值出现较大的差异，而对早期肝纤维化患者的影响较小。但根据FT自带的LSM值与组织病理学分期的对照参考标准，LSM值≥10 kPa所对应的分期标准中数值跨度较大，故其诊断结果的稳定性不一定会受到较大影响。而在CAP值的Bland-Altman图中，出现在一致性限度外的点更多的集中在CAP值<250 dB/m水平，这种状况可能与轻度NAFLD患者的肝细胞脂肪变性占比较少有关，也可能与患者皮肤距包膜的厚度相关[20]。

Kendall’sW检验是一种常用于分析存在3列及以上等级变量资料一致性的统计分析方法。其系数介于0～1，越接近1则认为一致性越高，一般认为>0.70表明一致性较好。跟据FT对3个不同测量点的诊断结果进行的Kendall’sW检验来看，无论是LSM分期结果还是CAP分期结果的Kendall’sW系数均>0.70(P值均<0.001)，提示FT的诊断结果有较好的稳定性，也印证了当LSM值≥10 kPa时诊断结果的稳定性不一定会受到较大的影响。

在临床工作中，经常需要判断慢性肝病患者肝脏病理是否达到显著肝纤维化(F2)来指导治疗方案，尤其是慢性乙型肝炎的防治指南特别提出了肝脏病理结果F≥2作为抗病毒治疗的独立标准[6]。而在非酒精性脂肪性肝病防治指南中指出，至今尚无有效药物可推荐用于脂肪肝患者预防肝硬化和肝癌。及时的诊断并尽早改变不良的生活方式成为防治脂肪肝的重点[7]。参照FT自带的LSM值与组织病理学分期的对照标准及肝脏脂肪变定量测定值的分期参考标准，本研究针对FT对于诊断F≥2期(LSM>7.3 kPa)和至少达到轻度脂肪肝分期(CAP>240 dB/m)的稳定性进行了分析。通过绘制饼状图可以看出，大多数情况下，3个点的诊断结果与LSM均值或CAP均值的诊断结果一致(均>60%)，仅有一点的诊断结果与均值诊断结果一致的情况很少，除了在CAP均值诊断为阴性时其占比达到了8.46%，其余情况下占比均不足4%。而至少有两点的诊断结果与均值诊断结果一致的占比在95%左右。因此，为了提高FT诊断F≥2期和至少达到轻度脂肪肝分期的稳定性，建议多点测量取平均值进行诊断。

综合以上分析，FT作为一种无创诊断肝纤维化和脂肪衰减的检测方式，以其测量简便，可重复性强的优势广泛应用于临床工作。其所测得的LSM值和CAP值在同一患者的不同测量点的定量分析中有很好的稳定性，且对不同测量点的诊断结果的定性分析同样有很好的稳定性。但为了更好的反应其诊断F≥2期和至少达到轻度脂肪肝分期，建议多点测量取平均值进行诊断。本研究因收集的数据为门诊就诊患者，无法获取病理数据，缺乏病理支持，仍需进一步补足修正。另本次研究均是由同一操作者根据FT超声探头的显示，避开可能干扰检测准确率的部位而选择合适的测量点，存在一定的无法规避的主观因素，可能会对研究结果造成一定的影响。