黄利平，张静，阮强，彭翼，李昭辉

(宜宾市第一人民医院血管外科，宜宾 644000)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是全身性动脉粥样硬化在肢体局部的表现，是全身性动脉内膜及中层呈退行性、增生性的改变，可使动脉壁增厚、僵硬、迂曲和失去弹性，继发血栓形成。ASO在>70岁人群中发病率为15%～20%，男性略高于女性[1]。ASO常可并发高血压、冠心病和糖尿病，严重时可发生肢体坏疽，导致截肢率和病死率较高。经住院治疗后并不能痊愈者出院后需要继续系统治疗，如坚持服药、严格戒烟、合理饮食、坚持康复运动、做好患肢保护、家属支持、定期复查等。研究表明，居家管理是对住院患者的延伸服务，即患者在熟悉的家庭环境中接受诊疗和休养。《中国护理事业发展规划纲要(2011-2015年)》明确提出，要探索建立长期护理服务体系，提高为患者提供长期护理、康复、健康教育等服务的能力[2]。但ASO患者出院后由于无人监管等诸多因素，导致其遵医行为差，病情出现了进行性发展[3]。为此宜宾市第一人民医院血管外科成立居家管理小组，对ASO患者进行居家模式的跟踪管理，结果发现这些患者遵医行为明显提高，下肢缺血情况明显改善。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2018年4月我科住院治疗并出院的81例下肢ASO患者为研究对象，其中男性70例，女性11例，年龄55～96(71.91±7.99)岁。纳入标准：(1)临床上诊断为ASO；(2)经治疗后病情稳定出院并继续系统治疗；(3)家属和患者自愿参与研究。根据出院后管理模式的不同分为对照组40例和实验组41例。对照组患者在出院后1个月进行电话随访1次，12个月后再进行电话随访。实验组行居家管理模式，即采用电话随访 + 微信的方式进行管理，电话随访按照制订的计划进行并对遵医行为进行干预，微信管理则持续进行。

1.2 方法

居家管理模式的构建包括管理小组成员、管理内容和管理方式。

管理小组。小组成员由经验丰富的主治医师2名、副主任护师1名、主管护师1名、护士1名组成，小组成员均经过严格的培训。

管理内容。管理小组对ASO患者进行全面评估，确定患者的知识需求，具体内容如下。(1)强调坚持服药，教会患者或家属识别抗凝药副作用的表现；(2)强调戒烟的重要性；(3)指导患者低盐(<2 g/d)、低脂肪(<50 g/d，尤其限制动物脂肪的摄入)、低胆固醇(<300 mg/d)饮食；(4)督促每天步行锻炼至少1 h，指导行Buerger运动；(5)注意保暖，避免久坐或久站，穿宽松鞋袜，有溃疡者加强创面换药；(6)部分患者服药、康复锻炼需要家属的帮助，随访时需要家属的参与；(7)出院后1～2个月到门诊复查或遵医嘱进行定期复查。

管理方式。包括电话随访和微信干预。电话随访：分别在出院后1、2、3、6、9、12个月进行。每月电话随访时首先对遵医行为(坚持服药、严格戒烟、合理饮食、康复运动、患肢保护、家属支持、定期复查)的内容进行评价。根据评价结果制定个性化干预方案。微信干预：出院时建立患者信息档案，扫描微信群二维码加入ASO患者微信群。(1)在微信群里对患者提出的问题进行答疑；(2)不定期向群里发送疾病相关的科普宣教；(3)管理小组制作Buerger运动视频并上传至微信群，同时指导患者不正确的Buerger运动；(4)对合并溃疡者，家属可拍摄溃疡创面至微信群，管理小组根据创面恢复情况进行换药指导或入院治疗。

1.3 评价指标

(1)出院12个月后临床症状改善情况。ASO分期按Fontaine法分为4期：Ⅰ期(轻微症状期)、Ⅱ期(间歇性跛行期)、Ⅲ期(静息痛期)和Ⅳ期(溃疡和坏死期)。(2)遵医行为。包括服药、饮食、戒烟、康复运动、患肢保护、家属支持、定期复查7项内容。根据遵医行为的内容，每个项目均分为遵医行为好、遵医行为差、遵医行为极差3个标准。(3)复发及截肢情况。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行统计分析。计数资料用例数(百分率)表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

表2 2组患者出院12个月后遵医行为、复发和截肢情况比较

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭收入、合并症方面比较，差异无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者出院时及出院12个月后临床症状分期情况

实验组出院时Fontaine分期Ⅰ～Ⅳ期依次有10、19、10、2例，出院12个月后依次有23、13、5、0例。对照组出院时Fontaine分期Ⅰ～Ⅳ期依次有9、17、12、2例，出院12个月后依次有7、16、13、4例。出院时2组患者Fontaine分期构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。居家管理12个月后，2组患者Fontaine分期构成比差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者出院时与出院12个月后的Fontaine分期构成比差异均有统计学意义(P<0.05)，提示实验组患者出院12个月后症状减轻，但对照组症状加重。

2.3 2组患者出院12个月后遵医行为、复发情况和截肢情况比较

与对照组比较，实验组患者出院12个月后，各项遵医行为好的比例显著增加，复发和截肢比例显著下降，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

3 讨 论

众所周知，居家管理对减少ASO患者复发率、降低截肢率有重要的作用。由于ASO患者出院后疾病尚未完全康复，院外需继续管理，而居家管理延伸了优质护理服务，医师、护士定期对患者进行行为管理，提高了患者的依从性，改善了遵医行为，减少了复发次数。而针对性管理可对患者家属进行ASO的疾病筛查教育，提高其对该疾病的警惕，帮助做到“早发现、早治疗”，有效降低截肢的发生率[4]；同时这也为政府节约了医疗支出，提高了医疗资源的有效利用率[5]。由于老年ASO患者常伴有多种疾病存在，并服用多种药物治疗，因此要对老年患者采取系统有效的综合评估、综合管理、减少不良药物治疗结果及降低不适当处方相关的成本[6]。我中心采用电话随访+微信干预的居家管理模式对ASO患者的管理延伸到院外，对出院后的患者进行系统化和个性化的管理，1年后，我们发现与对照组比较，试验组患者的遵医行为明显提高、复发和截肢比例明显降低，下肢缺血临床症状改善情况也更明显，提示本研究中的居家管理模式提高了患者的生活质量。

研究认为，通过居家护理可以使患者增进和恢复健康，增加疾病相关知识，提高日常生活自理能力[7]。本研究中的居家管理模式促进了ASO患者的健康行为，并提高了患者的依从性，这与上述研究结论是相似的。本研究中纳入的患者发病年龄大，记忆力差，常常忘记服药或复查等，居家护理管理小组可以通过微信按时提醒服药并告知漏服、错服时的补救方法，同时定期电话通知复查时间等，这就大大增加了患者服药或定期检查的依从性。已有研究证实，“体育锻炼能治病”[8]。ASO患者通过有计划的锻炼，可有效缓解不适症状，提高运动能力；而对于ASO Fontaine Ⅱ期患者，病变无论在什么部位，步行锻炼均可明显改善患者症状[9]。另有研究证实，Buerger运动亦可有效建立侧支循环[10]，通过建立侧支动脉对缺血处组织进行供血，促进血管新生[11]。故对康复运动差者，本研究管理小组反复向其讲解并督促运动，帮助其建立良好的运动习惯。另外，凌凤姣等[12]对186例ASO患者调查发现，约88.2%的患者吸烟或经常接触二手烟，这些患者患肢体动脉闭塞症的风险更大，考虑机制可能是吸烟导致动脉粥样硬化，继而引起血管痉挛、凝血机制异常，使粥样硬化的外周肢体血管更易形成栓塞[13]。故本研究对戒烟方面遵医行为极差者，管理小组反复强调戒烟的重要性，鼓励患者查阅相关文献，反复劝导患者戒烟，以期改善临床症状、延缓病程进展。除此之外，本研究在合理饮食、保护患肢、家属支持和定期复查等方面也进行了针对性管理，使患者各项遵医行为均得到了良好的改善。这与田素红等[14]研究的家庭随访对支架植入术后ASO患者遵医行为的改善情况基本一致。

综上，居家管理模式对下肢ASO患者出院后院外遵医行为具有重要的促进作用，有效提高了患者的遵医行为，改善了下肢缺血的临床症状，减少了复发和截肢情况发生，改善了生活质量。