下肢浅静脉曲张诊治共识微循环专家组

下肢浅静脉曲张是一种由多种不同病因引起的共同临床表现，以大隐静脉曲张最多见，既是一种临床表现，也是一种疾病。一定程度影响患者的生活质量，后期会使部分患者丧失部分劳动能力，消耗大量医疗资源。国外文献报道大隐静脉曲张患病率高达25%[1]，国内文献报道其成年人患病率10%左右，男女患病率接近，女性略高[2]。本病早期表现为肢体酸胀不适、浅静脉迂曲成团，随着病情的进展可出现皮肤瘙痒、色素沉着、脱屑、脂质硬化甚至溃疡、以及出血及血栓性浅静脉炎[3]。

目前国际上对下肢浅静脉曲张的发病机制存在很多不同的理论，但相对一致的认同是：轴向静脉的静脉瓣膜功能障碍所致静脉压升高、瓣膜返流和浅静脉管腔扩张，导致静脉迂曲隆起、渗出液进入周围皮下组织，进而引发一系列临床表现[4]。

导致下肢浅静脉曲张的原因包括先天性静脉瓣膜功能缺陷、原发性下肢静脉瓣膜功能不全以及继发于下肢深静脉血栓、髂静脉卡压综合征等。由继发性原因导致的下肢浅静脉曲张，需以原发病的治疗为重点，其诊疗过程有特殊性，故不在本文讨论之列。对下肢浅静脉曲张规范的评估和治疗有利于中断病程、改善预后。

1 下肢静脉曲张诊断

1.1 病史采集

询问患者下肢静脉曲张的相关病史，尤其需了解有无可导致继发性下肢静脉曲张的原发病史。早期下肢静脉曲张引起的症状相对较轻，主要表现为患肢酸胀、不适和胀痛等；后期症状则主要由各类并发症引起，如足靴区的皮肤改变、溃疡形成，血栓性浅静脉炎引起的沿静脉走行的疼痛，或曲张静脉破裂出血等。

1.2 体格检查

下肢静脉曲张的体征主要表现为下肢浅静脉的蚓状突起、扩张和迂曲，以及并发症相关的足靴区皮肤改变、溃疡形成等。对相关体征的仔细检查可有助于对疾病病情的准确评估。

传统的体格检查方法包括大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验，即屈氏试验)、深静脉通畅试验(Perthes试验，即潘氏试验)和穿通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。这类检查手段比较粗糙，只可用于初步评估下肢静脉功能，不能作为诊断依据，目前在临床上已较少使用。

1.3 辅助检查

1.3.1 影像学检查

(1)彩色血管超声。血管超声检查可以同时明确下肢深、浅静脉功能，判断有无反流或血栓形成。该检查安全无创、简便快捷、准确率高。操作时还可增加屏气试验(Valsalva)、挤压试验等，以进一步明确大隐静脉是否存在反流。其检查结果准确、可靠，同时可以为手术提供直接引导和辅助，是目前诊断下肢静脉曲张首选的辅助检查方法。

(2)数字减影血管造影顺行/逆行性静脉造影。 随着介入技术的发展，数字减影血管造影(digital substraction angiography,DSA)的应用日益广泛。顺行性静脉造影被认为是诊断下肢静脉曲张的金标准，但由于是有创性检查，目前常规诊断仍然以功能日益完善的血管彩超为主。但在一些情况下，如先天性下肢静脉畸形、复杂交通静脉、深静脉功能不良、髂静脉卡压或狭窄等，下肢静脉造影的直观性与准确性具有优势，尤其DSA的一期处理无法取代。

(3)CT静脉成像(computed tomography veno-graphy,CTV)/磁共振静脉成像(magnetic resonance venography,MRV)。CTV/MRV可用于静脉阻塞性疾病和先天性静脉疾病的诊断，适用范围类似静脉造影，但准确率不及，对于肿瘤性病变或外源性压迫尤其适用。

1.3.2 实验室检查

诊断下肢静脉曲张时，需要依靠的实验室检查并不多，主要用于辅助诊断相关并发症。如在并发血栓性浅静脉炎时可增加血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、D-二聚体等检测评估炎症及血栓相关指标。

2 下肢浅静脉曲张评估

目前国际上评价慢性静脉疾病的严重程度及其治疗疗效的权威方法和标准主要有CEAP分类和VCSS评分。随着人工智能、图像识别处理技术在临床上的普遍应用以及对疾病理念的不断更新，一种新型的分类方式已获得业内认可[5]，用于更合理地区分临床分期，有利于其规范化治疗。

2.1 CEAP分类

美国静脉论坛(American Venous Forum,AVF)国际专家特别委员会在1994年首次提出CEAP静脉分类系统(clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system)。CEAP是各分类系统的英文单词的首字母缩写：C——临床表现(clinical)，E——病因(etiology)、A——解剖部位(anatomy)，P——病理(pathology)。该分类方法经多次改版完善后，目前临床应用最为广泛(表1[6])。

2.2 VCSS评分

Rutherford 对CEAP评分系统进行改良后提出了静脉临床危重程度评分(venous clinical severity score，VCSS)，包括疼痛、水肿、静脉性跛行、色素沉着、脂质硬皮病、溃疡、溃疡直径、病期、复发及数量10个评估项目，每个单项0～3分，总分为0～30分。评分低表示病情轻，评分越高代表评估结果越差。该评分系统更适用于病情较重的下肢静脉曲张，同样经过多次改版(表2[7])。

3 下肢浅静脉曲张非手术治疗

近年药物治疗的重要性逐渐受到重视，药物联合压力治疗和(或)手术的综合治疗已成为新的趋势。综合治疗方案在遏制和缓解下肢浅静脉曲张的病理生理变化方面作用显著，同时对进一步巩固手术疗效亦发挥着重要作用。

3.1 药物治疗

下肢浅静脉曲张的治疗药物主要为静脉活性药物，包括黄酮类、七叶皂甙类、香豆素类等，可用于解除患者的下肢沉重、酸胀不适、疼痛和水肿等临床表现。主要作用机制为：(1)降低毛细血管通透性，抗炎、抗渗出；(2)保护静脉，提高静脉弹性和张力；(3)促进静脉回流，促进淋巴回流，改善微循环；(4)抗氧自由基，保护受损伤的组织细胞。其他药物包括：其他类别的血管活性药物，如羟苯磺酸钙、己酮可可碱等；抗凝抗血小板药物，如磺达肝癸钠注射液(安卓®)等；前列腺素类，如前列腺素E1；活血化瘀类中药；非甾体抗炎药物以及糖萼及血管内膜保护药物舒洛地特(伟素®)等。

表1 CEAP静脉分类系统[6]

表2 改良静脉临床危重程度评分[7]

药物治疗能有效减轻患者的临床症状和体征。术前使用，可为手术创造条件、延缓疾病进展；术后使用，可以预防早期并发症，巩固手术疗效；可用于静脉曲张各期[8,9]。

3.2 压力治疗

下肢浅静脉曲张的压力治疗包括弹力绷带、循序减压弹力袜以及间歇充气加压等，使得下肢远端至近端所受压力逐渐降低，浅表静脉完全萎瘪，促使静脉通过深部回流。压力治疗可用于静脉曲张及并发症的治疗，也可作为手术治疗后尤其微创手术治疗后的辅助措施，适用于静脉曲张各期[10,11]。

压力治疗应达到以下要求：缓解病理性血液淤滞状态及其程度，遏制包括静息性、运动性在内的病理性静脉高压；促进水肿组织中过多的水分重吸收，缓解静脉及淋巴系统的负担，减少长期水肿引发的炎症反应。

3.3 硬化剂注射治疗

3.3.1 硬化剂的类型

治疗下肢浅静脉曲张的硬化剂按照其化学结构可分为二类。(1)表面活化剂或去污剂，即泡沫硬化剂。该类物质直接破坏静脉内皮细胞，具有较小剂量、较大内膜接触面、较长接触时间的优点，目前应用较为广泛。(2)化学刺激剂或高渗溶液。均为液体硬化剂，直接作用于内皮细胞使其坏死，由于有诸多不良反应，目前临床中使用较少[12,13]。

3.3.2 适应证

下肢浅静脉曲张的硬化剂注射治疗是利用硬化剂注入曲张静脉腔内，刺激静脉内膜使其粘连，导致纤维化，从而消除或减轻局部的静脉高压，被推荐应用于所有类型的下肢静脉曲张患者。轻症静脉曲张可以单独使用；一般作为手术的辅助治疗，处理术后残留的曲张静脉尤为合适，尤其是毛细血管、网状静脉扩张和小静脉曲张，非隐静脉主干的大口径曲张静脉。还可适用于不能耐受手术的患者。

3.3.3 禁忌证

绝对禁忌证包括：硬化剂过敏；胶原性疾病史；近期有血栓形成及肺栓塞病史，伴有局部或全身性感染；卧床制动患者；下肢严重缺血患者。

相对禁忌证包括：过敏体质；妊娠早期和哺乳期；乳胶过敏；高凝状态(S蛋白缺乏等)；有深静脉血栓形成复发或肺栓塞复发史；糖尿病微循环病变；未控制的高血压(如嗜铬细胞瘤)。

3.3.4 注意事项

每个部位注射硬化剂需局部充满，剂量取决于静脉直径大小。应缓慢注射，避免阻力过高。每个注射点注射完毕后，助手用消毒干棉球紧压针眼，迅速拔针。注射泡沫总量一般不超过10 ml，评估风险效益后可适当增加用量。完成全部注射点治疗后，患肢立即给予加压包扎。

4 下肢浅静脉曲张手术治疗

手术治疗是目前治疗下肢静脉曲张C2期以上有效的方法，在手术之前，应该对患者进行全面的评估，以明确病变的严重程度、部位及特征，并由此明确是否有手术指征及选择何种适当的手术方式。下肢浅静脉曲张的手术治疗方式主要有以下几种。

4.1 大隐静脉高位结扎 + 抽剥术

这是传统的术式，它从根本上消除了大隐静脉瓣膜功能不全所引起的反流，也是相对彻底的手术方法，缺点是该手术切口多，创伤大。该术式可分为顺行抽剥、逆行抽剥、顺逆结合抽剥和基于血流动力学的门诊手术等多种方式[13-15]。

(1)逆行抽剥。是在内踝处作切口，找出大隐静脉主干，远心端结扎，近心端插入剥离子并送至卵圆窝处，于该处作切口，找出其属支并结扎切断，隐股交界0.5 cm处切断大隐静脉主干，近心端结扎并缝扎，远心端扎于剥离子上，从上到下将大隐静脉抽除。

(2)顺行抽剥。是在卵圆窝处作切口，找出大隐静脉及其属支，结扎并切断其属支，距隐股交界0.5 cm处切断大隐静脉主干，近心端结扎并缝扎，远心端插入剥离子并送至内踝，于该处作切口游离此处大隐静脉，远心端结扎，近心端扎于剥离子上，从下到上抽除大隐静脉。新型剥脱导管为改良的顺行剥脱。

(3)顺逆结合抽剥术。 一般大隐静脉在膝关节上下方多有交通支，剥离子在此多遇阻碍，可分别于卵圆窝处、内踝处及膝关节附近作切口，分段将大隐静脉抽除。该法在临床上较常用。

(4)CHIVA术。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique del′ Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称，中文名称：针对静脉血流动力学障碍的保守型门诊手术，是一种静脉曲张微创手术方式。CHIVA术对静脉曲张传统手术的破坏性、废弃性有了一定减轻，通过术前超声对静脉血流动力学分析，进行血流改道手术[16]。手术一般在显露大隐静脉主干后结扎并切断相关属支。属于点式剥脱的一种方式。

以上几种传统和改良术式均可经微小切口进行，创伤亦可非常轻微。腔内微创手术(或新型剥脱导管)往往也会附加微小点切口处理大隐静脉根部囊状扩张和膝下大的扭曲成团。基于经济发展不均衡，传统大隐静脉高位结扎 + 抽剥术改良的点切口术式在许多地区基层医院值得推广。

4.2 腔内激光消融术

腔内激光消融术(endovenous laser ablation，EVLA)是本世纪初出现的治疗下肢静脉曲张的微创新技术。原理是：穿刺静脉置入光导纤维，激光经光导纤维转化为热能，作用于静脉内膜引起热损伤，静脉内膜胶原皱缩，随后纤维化，使曲张静脉闭塞。激光消融(包括射频等热效应治疗方式)术中，往往需在血管走行毗邻的深浅筋膜间注射肿胀麻醉液作为配合。国内2005年首次提出肿胀麻醉液的概念，良好的肿胀麻醉液注射可同时达到局部镇痛、压瘪静脉管腔和避免皮肤灼伤的目的，适宜的肿胀麻醉液配制比例需满足一定要求[17]。EVLA术疗效与大隐静脉高位结扎 + 抽剥方法相当，具有操作简单、微创、美观、经济、住院时间短、康复快、可门诊手术等优点；缺点是激光的穿透性造成静脉血管劈裂瘀斑、隐神经损害麻木刺痛等。目前，新型环光纤、双环甚至多环光纤有助于减少功率，从而降低损害[18]。EVLA凭借其安全、有效、复发率低、经济实惠等特点在临床广泛使用，颇受青睐。

4.3 射频消融术

射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)是通过射频发生器和专用的电极导管产生热能，造成与发射电极接触的有限范围内的局部组织高热，导致血管内皮损伤、静脉内膜胶原纤维收缩，直至血管闭合，并最终导致纤维化。采用RFA治疗下肢静脉曲张，可以通过小切口或穿刺进行，但需彩超引导及定位。RFA也是本世纪初出现的新技术，具有微创、住院时间短、康复快等优点，其组织穿透性较弱，对周围组织损伤相对较小[19]。射频只处理近端主干，远端主干及属支均需另行处理。近年来随着生活水平不断提高，该技术受到一些专家青睐，但由于配套设施(射频管等)价格昂贵，临床使用受到制约。

4.4 透光直视旋切术

透光直视旋切术(transilluminated powered phebectomy,TIPP)是采用浅表静脉曲张去除系统使冷光源进入皮下浅筋膜层，通过灌注肿胀液，扩大空间，利用皮肤透光使迂曲浅静脉直接显示，使用旋转刀准确旋切目标曲张静脉并吸出，经验丰富的术者甚至可以不用光源，从而达到治疗的目的[20]。该方法较适用于较大面积的曲张静脉团，鉴于刨吸器自身的淋巴及感觉神经创伤性存在，对术者有一定要求，这种术式只处理曲张属支，主干需要另行处理，加之耗材收费问题等，限制了其临床推广使用。

4.5 静脉腔内微波治疗术

腔内微波是一种国产特有的新兴的治疗下肢浅静脉曲张的方法，其原理是通过热能使静脉内膜纤维化收缩，进而管腔闭锁。因微波导管收费制约，未能广泛推广。

4.6 静脉腔内电凝治疗术

导管电凝术是通过电灼静脉内膜，促使内膜粘连，使管腔闭合，阻断曲张静脉血液倒流，可达到与清除血管同样的效果。但鉴于电凝的功率控制问题难以克服，静脉血管内消毒电凝管使用受有关规定限制，目前使用者甚少。

4.7 经内镜行穿支静脉离断术

经内镜小腿穿支静脉离断术在上世纪末出现，是利用内镜通过特殊器械对穿支静脉进行结扎处理的方法，目的在于阻断病理穿支静脉的反流。因需要手术切口和特殊器材，增加了手术复杂情况，且并没有减少手术创伤，加之有其他更加简单有效的方法，目前此法应用较少。

4.8 机械化消融术

近年来在国外陆续出现的机械化消融主要包括两种类型。(1)机械装置注射泡沫硬化剂：通过机械装置使大隐静脉主干内膜毛糙并痉挛，进而只需注入少量泡沫硬化剂即可闭合主干及其属支；(2)机械装置将氰基丙烯酸酯(医用强力胶)直接注入大隐静脉主干粘合静脉。此类治疗方式从原理上彻底改变了热消融的损伤效应，使得术后局部反应显著降低，是今后下肢静脉曲张微创治疗的发展方向之一。目前，这两种类型的机械装置在国外分别有其相应的产品，推广迅速，国内亦在进行相关工作。

下肢浅静脉曲张的非手术治疗和手术治疗，各医院应依据患者情况及自身条件合理选择。非手术治疗是手术治疗的有效补充，可贯穿于整个静脉曲张治疗的全程。大隐静脉高位结扎 + 抽剥术仍是国内目前治疗下肢浅静脉曲张的重要手术方法。近年来微创治疗的理念已经广泛被业界认可，且微创治疗的疗效与大隐静脉高位结扎 + 抽剥术治疗相当。治疗下肢浅静脉曲张的微创手段有很多，每一种都有其相应的适应证，并没有哪一种方式能适用于所有的患者。根据患者诉求结合病情以及经济状况，选择“123的治疗方案”：即个体化合理选择腔内热消融、点式剥脱、泡沫硬化剂3种治疗方式中的1种或2种、3种方式，力求达到更微创、更美观、更彻底的治疗。

下肢浅静脉曲张的治疗是一种综合治疗的过程，同时也是复杂的过程，本共识仍然存在不足之处，需要时间以及实践的检验，需要进一步的深入研究提供更加充分的证据。因此，本共识作为广大医护人员的参考工具，希望能为大家的工作带来帮助和便利，希望大家提供宝贵意见和建议，力求使下肢浅静脉曲张的治疗更加完美，从而促进我国下肢浅静脉曲张诊治规范化的推广。

利益冲突：无

执笔专家：郑月宏，梅家才，职康康

专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)：卞策(中国人民解放军火箭军特色医学中心)，陈泉(甘肃省人民医院)，崔佳森(复旦大学附属华东医院)，邓鸿儒(首都医科大学附属北京安贞医院)，方子兴(四川省成都市川蜀血管病医院)，郝迎学(陆军军医大学第一附属医院)，黄小进(厦门大学附属中山医院)，季卫兵(江苏省海门市第四人民医院)，蒋鹏(北京积水潭医院)，李昭辉(四川省宜宾市第一人民医院)，刘建龙(北京积水潭医院)，刘志丽(中国医学科学院北京协和医院)，禄韶英(西安交通大学第一附属医院)，梅家才(上海交通大学附属第六人民医院)，牟大鲲(上海市长航医院)，牟德堂(山东省寿光市人民医院)，潘力生(安徽省安庆市立医院)，彭军路(河北医科大学第一医附属医院)，钱冬伟(四川省成都周围血管病医院)，钱水贤(上海交通大学附属第一人民医院)，任补元(内蒙古自治区人民医院)，孙芳国(山东省菊脉医生集团管理有限公司)，孙顺吉(潍坊医学院附属医院)，王海洋(哈尔滨医科大学附属第一医院)，王晓天(中国科技大学附属第一医院)，王永高(浙江省中医药大学附属医院)，叶炜(中国医学科学院北京协和医院)，叶志东(北京中日友好医院)，张杰峰(山东省潍坊市人民医院)，张望德(首都医科大学附属北京朝阳医院)，张显岚(桂林医学院附属医院)，赵海光(复旦大学附属华东医院)，郑月宏(中国医学科学院北京协和医院)，职康康(海军军医大学第二附属医院)，周建华(云南省大理州人民医院)，周兆熊(上海交通大学医学院附属仁济医院)，朱国献(广东省深圳市第二人民医院)，朱越锋(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)