李海燕，黄 杰，陆 玥，张 普

(南方医科大学附属佛山医院检验科，广东佛山 528000)

脑出血是常见急性脑血管疾病之一，具有发病率高、致病率高及病死率高等特点。 ADEOYE等[1]的研究结果表明，在成人范围内，脑出血患者占脑卒中患者的10%～15%，在亚洲这个比例更高，对人们的身体健康存在着巨大的威胁。急性脑出血的病程发生发展迅速。目前国内外这方面的研究主要集中在影像学检查及血清学检验，但是常规的影像学检查往往无法量化评估病程的发展及变化情况，血清学检查也存在局限性，受到机体较多干扰因素的制约，无法反映真实病程情况[2]。由于急性脑出血时，血脑屏障发生损害，毛细血管内皮细胞间的紧密连接作用开放，血脑屏障的阻碍作用降低，使外周血中一些本不应进入中枢的物质通过受损的血脑屏障进入中枢，中枢神经递质也通过受损的血脑屏障进入外周血，致使脑脊液中的成分发生变化[3]。所以通过检测脑脊液生化指标探讨急性脑出血严重程度更加真实、有效。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究收集南方医科大学附属佛山医院2017年7月至2018年3月脑出血患者87例作为脑出血组，患者平均年龄(60.23±8.56)岁。对照组为同期在本院住院检查的52例非脑出血的急性脑血管病患者，并排除中枢神经系统感染者，患者平均年龄(58.49±9.61)岁。脑出血组患者入院后经影像学检查(如CT或MR检查)及其他实验室检查确诊为脑出血。对2组性别、年龄进行统计分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2纳入、排除标准及分组 纳入标准：所有脑出血患者均符合考我国第4届脑血管病学术会议制订的关于脑出血的相关诊断标准。排除标准：(1)排除凝血功能异常对研究会造成干扰者；(2)排除不接受研究的脑出血患者；(3)排除心、肝、肾功能异常患者。对所有愿意配合调查研究的对照组人员进行咨询访问，保留近期均无用药史，无心、肝、肾功能异常，无脑血管病史、高血压及凝血功能异常等其他干扰与本次研究相关疾病的人员作为对照组。分组：此次研究选用ICH评分量表对脑出血组中的脑出血严重程度进行评估，根据评分结果将脑出血患者分为轻型组(0～2分)48例及重型组(3～5分)39例。

1.3方法、仪器与试剂 脑脊液标本均采用无菌试管收集，并迅速送往检验科进行检验，将第2管标本进行离心后在贝克曼AU5400生化仪及强生4600干化学电解质分析仪上检测，记录原始数据。检验过程严格按照标准操作流程文件进行。采用试剂包括：强生钾离子(K+)、氯离子(Cl-)干片试剂，宁波美康生物科技有限公司的乳酸(LAC)、乳酸脱氢酶(LDH)、铁蛋白(Fer)、β2微球蛋白(β2-MG)、微量清蛋白(mALB)配套湿生化试剂。

2 结 果

2.1脑出血组与对照组脑脊液指标比较 指标K+、Cl-、β2-MG水平符合正态分布，采用两独立标本t检验，结果见表1。K+在脑出血组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)。 指标LAC、LDH、Fer、mALB水平呈非正态分布，采用两独立标本Kolmogorov-SmirnovZ检验，结果见表2。指标LAC、LDH、Fer水平在脑出血组与对照组间差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 脑出血组与对照组K+、Cl-、β2-MG指标比较

表2 脑出血组与对照组LAC、LDH、Fer、mALB指标比较[M(P25，P75)]

表3 对照组、轻型组及重型组K+、LAC、LDH、Fer指标比较

注：与对照组比较,aP<0.05;与轻型组比较，bP<0.05。

2.2对照组、轻型组及重型组K+、LAC、LDH、Fer指标比较 根据ICH评分量表结果，将脑出血组划分为轻型组及重型组。各组间K+、LAC、LDH、Fer水平呈正态分布，采用单因素方差分析及组间两两比较,结果见表3。重型组K+水平明显低于轻型组及对照组；重型组LDH水平均明显高于轻型组及对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。正常情况下中枢递质几乎都不能通过血脑屏障，血中溶质必须通过脑毛细血管的内皮细胞才能到脑组织，这有利于维持脑内中枢递质水平的稳定[4]。当机体出现炎症、缺血缺氧、出血、外伤、肿瘤等，血脑屏障内皮细胞紧密连接结构和功能出现异常时，外周血中各种白细胞和神经毒性物质等就可以通过受损的血脑屏障进入脑内，导致脑脊液中的各种成分、流动及压力随之发生变化[5-6]。研究脑脊液生化指标水平相较于外周血的生化指标水平能够更加真实地反应脑出血患者病程。本文通过研究脑脊液生化指标水平的变化来探讨各指标与急性脑出血患者的病程严重程度的相关性，结果表明，当急性脑出血患者病情严重时，K+水平出现明显异常，水平越低，病程越严重。这一点要注意与陈旧性脑出血进行区分，因为陈旧性脑出血由于红细胞破裂，会导致细胞内的K+转移到细胞外。但是急性脑出血，红细胞形态绝大部分是完整的。急性脑出血时常伴有电解质的紊乱，其中以低血钠、低血钾最为常见，其对病程严重程度及预后影响的报道也不尽一致[7]。脑血管病时血钾的失常机制尚未明确,胡圣阳等[8]研究认为，早期低血钾的原因主要为卒中患者病变直接损害丘脑下部,使其功能紊乱,细胞外钾转入细胞内而出现低钾血症。同样，脑脊液当中K+水平也处于较低水平。重型组脑脊液LDH水平明显高于轻型组及对照组，这与关丽萍[9]的研究结果是相似的，该研究表明，LDH与脑出血的预后有很大的相关性，在脑出血死亡组患者的LDH明显高于存活组。这是因为当神经细胞受损时，广泛地存在于神经细胞的细胞质及线粒体基质中的LDH会随着神经细胞膜的通透性降低，进而释放到细胞间隙再扩散进入脑脊液，引起脑脊液中LDH升高。因此，脑脊液LDH可作为评估脑出血预后的参考指标。

急性脑出血不仅会引起机体全身性炎性反应，而且由于存在占位效应，会引发脑水肿，脑水肿会压迫血管引起脑组织缺血缺氧，故脑脊液中LAC水平增加。付志新等[10]的研究也得出一致的结论，即脑出血患者体内LAC水平明显高于健康人。师镜峰[11]的研究表明，线粒体进行无氧代谢也是引起脑脊液中LAC水平升高的原因。但本研究结果只能说明脑脊液中LAC水平在脑出血与非脑出血之间存在差异。真实的脑脊液中LAC水平与脑出血病的严重程度的关系仍有待继续观察研究。此外，有研究发现，Fer水平在脑出血预后及不同病情的严重程度中具有极为重要的作用[12-13]。脑出血时，机体会出现一系列的病理生理反应，其中由于血红素加氧酶的存在，它会分解脑组织中血红蛋白的铁，使其参与脑组织的能量代谢，并且也可以参与各类神经细胞物质及神经髓鞘的合成。吴云[14]的研究显示，血清Fer水平与脑出血的预后存在着极大的相关性，血清Fer水平越高的患者，其预后越差；相反，血清Fer水平较正常的患者，其预后越好。此外，脑出血患者中，血清Fer水平先升高再降低的患者预后效果比血清Fer水平持续升高的患者好[15]。我国科学院生物物理研究所阎锡蕴课题组与中国科学院自动化研究所田捷课题组合作完成的Fer穿越血脑屏障并靶向治疗恶性脑瘤的最新研究成果显示，通过小鼠模型实验及其他动物安全性实验、病理学分析证明Fer是可以穿过血脑屏障的[16]。急性脑出血时血清Fer水平出现异常，是否可以用来评估病程的严重程度的结论还有待后续收集更多的病例再次分析研究。

综上所述，脑脊液中K+、LDH水平可以作为评估急性脑出血严重程度的重要参考指标。且随着K+水平降低、LDH水平升高，脑出血病情越严重。区别于传统的影像学及血清学评估指标，通过选取有价值的脑脊液生化指标来探讨急性脑出血严重程度更具有真实性、有效性及创新性。