陈静波

(中国人民解放军第92493医院，辽宁葫芦岛 125000 )

脓毒症是临床常见急危重症之一，其病情严重、病程进展快，若未及时妥善治疗，往往可引起脓毒症休克，继而导致多器官功能障碍，甚至死亡。脓毒症发病早期的病理及生理改变是可逆的，因此，通过有效的早期诊断、及时评估病情变化、合理临床用药，是降低脓毒症患者病死率的重要途径[1]。C反应蛋白(CRP)是重要炎症标志物之一，当机体在应激状态时，CRP水平快速增高，但其对脓毒症诊断的灵敏度有限。降钙素原(PCT)是一种新型全身性细菌感染的生物标志物，现已被广泛应用于临床感染性疾病的诊断和疗效评定中，其特异度及灵敏度均较高[2]。因此，本研究对近年本院收治的189例脓毒症患者应用CRP、PCT联合检测，分析CRP、PCT水平变化与脓毒症早期诊断及病情评估的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年10月至2017年9月本院收治的189例脓毒症患者为研究对象。纳入标准：(1)均符合2001年国际脓毒症会议制订的《国际严重脓毒症及感染性指南(修改版)》的诊断标准[3]，且经临床症状、体征、实验室、微生物检查确诊；年龄30～75岁。(2)所有患者及家属均对本研究知情，且签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。排除标准：合并心、肝、肾严重功能障碍者及血液系统疾病、自身免疫性疾病，合并恶性肿瘤，近期接受抗菌药物、激素、β-受体阻滞剂治疗，合并下丘脑垂体疾病、内分泌代谢疾病，伴有肝硬化、呼吸衰竭等严重慢性病及器官功能障碍者。剔除标准：研究者自行退出临床观察，入院后24 h死亡，中途放弃治疗，临床资料不全，随访资料丢失，正接受其他临床试验研究。根据患者病情严重程度，分为轻度脓毒症组(n=102)、重度脓毒症组(n=87)。轻度脓毒症组中男62例，女40例，年龄33～75岁，平均(58.3±2.9)岁；重度脓毒症组中男49例，女38例，年龄30～72岁，平均(55.6±2.4)岁。另选取体检健康者113例作为健康对照组，其中男61例，女52例，年龄30～71岁，平均(59.5±2.3)岁。3组对象的性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有研究对象在空腹状态下，抽取肘部静脉血3～5 mL置于抗凝管中，常规离心并将分离后的血清置于-70 ℃冰箱中储存。采用美康生物科技有限公司提供的西门子2400全自动生化分析仪及配套试剂盒、校准品，采用胶乳增强免疫比浊法测定CRP水平；应用韩国Boditech Med Inc公司提供的艾克美(i-CHROMA)干式免疫荧光分析仪及配套试剂盒、校准品，采用免疫荧光干式定量法测定PCT水平。所有检测均按照仪器、试剂盒说明书及操作程序严格进行。以CRP水平>10.00 mg/L，PCT水平≥0.50 ng/L认定为阳性。

1.3观察指标 对比3组CRP、PCT水平，并记录3组CRP、PCT的阳性率。评价CRP单独检测、PCT单独检测及CRP联合PCT检测的诊断价值。

2 结 果

2.1按病情3组CRP、PCT水平变化 重度脓毒症组、轻度脓毒症组的CRP、PCT水平均高于健康对照组(P<0.05)。重度脓毒症组的PCT水平高于轻度脓毒症组(P<0.05)。轻度脓毒症组和重度脓毒症组的CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 按病情3组PCT、CRP水平比较

注：与健康对照组比较，aP<0.05；与轻度脓毒症组比较，bP<0.05。

2.2按病情3组CRP、PCT阳性率比较 重度脓毒症组、轻度脓毒症组的CRP、PCT阳性率高于健康对照组(P<0.05)，且重度脓毒症组的CRP、PCT阳性率高于轻度脓毒症组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 按病情3组CRP、PCT阳性率比较[n(%)]

注：与健康对照组比较，aP<0.05；与轻度脓毒症组比较，bP<0.05。

2.3各指标的诊断价值 通过ROC曲线分析显示，CRP联合PCT检测的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于CRP单独、PCT单独检测，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ROC曲线分析对预后的判断价值(%)

3 讨 论

脓毒症是一种因感染引起的全身炎症反应综合征，若治疗不及时，可进展为感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍等疾病，致使临床预后多不良[4]。据相关流行病学调查报道[5]，在我国，因脓毒症而入住ICU的患者占ICU总数的44.73%左右，并有约25.00%的脓毒症患者病亡。脓毒症最初的临床表现无明显特异性，部分患者发病早期临床感染症状不明显，但可在数小时内进展为一种破坏性的疾病形式，严重威胁患者生命安全。有研究证实，严重脓毒症患者进入ICU最初6 h内延误诊断，是引起脓毒症患者病死率增高的主要风险因素之一[6]。

对脓毒症早期明确诊断、及早正规治疗是降低病死率，改善患者预后的关键。但由于脓毒症早期诊断缺乏特异性指标，临床常根据患者外周血白细胞计数、血培养等传统炎症指标判断病情，但白细胞计数的诊断准确性较低，且缺乏特异性，不能区分细菌感染还是非细菌感染，亦不能反映疾病预后[6-7]。血培养的检测所需时间较长，对实验条件、检验环境及人员技能要求较高，受外界影响较多，而脓毒症发病迅速，且无确切用药标准，往往使患者错过最佳治疗时机[8-9]。因此，寻找灵敏度、特异度更强的生物学指标作为早期诊断脓毒症发病程度及预测预后的手段显得尤为重要。

CRP是人体在急性应激状态下由肝脏组织产生的抗体，是一种急性时相反应蛋白，在健康人体内处于较低水平，但在疾病初期及炎性反应时期比较灵敏，当机体受到组织损伤或炎性刺激时，CRP水平会骤然上升，其变化早于外周血白细胞计数，且其攀升速度及水平与感染严重程度呈正比，并随着炎症的消退、机体组织结构及功能的恢复而降低[10-13]。本研究结果显示，重度脓毒症组、轻度脓毒症组的CRP水平均高于健康对照组(P<0.05)，但重度脓毒症组、轻度脓毒症组的CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且重度脓毒症组、轻度脓毒症组的CRP阳性率高于健康对照组(P<0.05)，提示CRP可作为早期诊断脓毒症的诊断指标。本研究结果显示，CRP作为一种急性时相反应蛋白，对脓毒症严重反应具有较高的灵敏度，对早期鉴别脓毒症与非脓毒症具有较好的诊断价值，当CRP水平显著升高时，可提示出现脓毒症，但随着脓毒症病情进展，却不能较好地区分脓毒症病情严重程度。尽管CRP水平增高与脓毒症患者器官宫内膜障碍严重程度相关，但CRP的特异度较低，因其他非炎症性疾病，如烧伤、创伤、大手术等也可导致CRP水平升高，致使CRP在脓毒症的诊断中缺乏特异性。

PCT是一种由116个氨基酸残基组成的糖蛋白质，是降钙素的前体蛋白，由甲状腺C细胞生成，在健康人群中的，血清PCT水平极低，且在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌性发热、移植物宿主排斥反应、自身免疫性疾病中，PCT水平呈轻微增加或不增加，而在机体受到严重感染或发生脓毒症时，机体内炎性因子可促进PCT大量释放入血，达正常值的数千倍，且随着病情加重而进一步上升，同时，随着疾病的好转也会随之下降[14-16]。有研究报道，全身系统性感染患者在2～3 h后，PCT水平即可明显异常升高，且6 h可急剧上升，并可在8～24 h内维持较高水平，其半衰期为25～30 h，可在血液循环中迅速持续升高[17]。由此可见，PCT在诊断严重细菌感染和脓毒症早期诊断中具有较高的灵敏度及特异度，能够早期准确诊断细菌性脓毒症，并能准确反映患者的病情变化[18-20]。本研究结果显示，重度脓毒症组、轻度脓毒症组的PCT水平均高于健康对照组(P<0.05)，重度脓毒症组的PCT水平高于轻度脓毒症组(P<0.05)，且重度脓毒症组、轻度脓毒症组的PCT阳性率均较高(P<0.05)，结果提示，PCT可反映全身炎性反应的活跃程度，有助于临床筛查脓毒症，且PCT水平与脓毒症炎性反应程度关系密切，通过动态检测PCT水平，有助于早期鉴别脓毒症患者的病情变化。本研究认为，血清PCT水平与脓毒症严重程度分级及病情发展趋势密切相关，对脓毒症不同病情患者进行血清PCT水平检测，发现PCT水平波动与病情变化趋势一致，可用于脓毒症病情监测，对血清PCT水平明显增高患者，应积极治疗，避免病情进一步恶化。

PCT和CRP均可用于诊断脓毒症，以往临床多采用单一指标进行筛查，但单一指标的特异度和灵敏度仍未达到理想预期，可能导致部分脓毒症患者被误诊或漏诊。本研究认为，单一生物标志物可能存在灵敏度及特异度不高等缺点，其临床诊断价值会存在局限性，多种生物标志物联合检测有助于规避单一生物标志物检测的弊端。本研究对脓毒症患者早期诊断及病情评估采用CRP联合PCT检测，其灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高于PCT单独、CRP单独检测(P<0.05)。结果提示，CRP、PCT联合检测更有助于脓毒症的早期诊断及病情评估。与此同时，为进一步提高脓毒症早期诊断率，合理评估病情严重程度，可结合一些特异的生物标志物，如细胞表面标志物CD64、可溶性髓系细胞触发受体-1等指标及相关评分指标，如APACHEⅡ、SPFA评分系统等，从而更有利于指导临床医生对脓毒症病情的判断及评估，为临床合理治疗提供更有价值的诊断资料。

综上所述，CRP联合PCT检测有利于脓毒症的早期诊断和病情严重程度的评估，且联合诊断的灵敏度及特异度均较高，值得临床应用和推广。