朱明丽，夏柳勤，杨湘英，席绍松，马建萍，汪丽虹，胡玲琳，黄 培

杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指将患者的静脉血引流至体外，经人工肺(氧合器)氧合后再输回患者动脉或静脉的中短期心肺辅助治疗，使心肺得到充分休息，为心肺功能的恢复赢得时间[1-2]。ECMO作为一种治疗危重症心肺功能衰竭的新型干预手段，已在疗效上得到普遍肯定[3-6]。随着ECMO技术的迅速发展，ECMO护理工作中面临的责任和风险也逐渐增大。因此，针对目前ECMO管理护士队伍现状，建立一套行之有效的培训制度和规范,使护士不断掌握新知识、新技术，对促进专科护理技术的发展尤为重要。能级进阶模式是一种护士培训制度,管理者按护士的不同能级来定岗、定级、定责、定薪的一种新型护理管理模式，是针对临床护士的一种系统性的专业能级培养与评价制度，旨在通过核心能级而非年资、职称、学历来评价和使用护士,在提高护士护理能力和提高患者满意度等方面都具有积极的促进作用[7-8]。为了更好的提高ECMO的护理质量，提升护士的专业能级，杭州市第一人民医院ICU自2015年起将能级进阶模式应用于ECMO护理专科小组护士培训中，取得了一定成效。现将方法和结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

ECMO护理专科小组护士准入条件：ICU工作3年以上，有较强的应急及抢救能力，综合能力考核得到科室90%以上护士认可，有较强的工作责任心、团队意识及奉献精神，科室每季度理论及操作考核均优秀，专科护士优先。符合ECMO护理专科小组护士准入条件的护士28人，男5人，女23人；平均年龄31.07岁；ICU工作平均年限9.8年；学历：硕士在读5人，本科23人；职称：主管护师8人，护师16人，护士4人；ICU专科护士6人，普通护士22人。

1.2 方法

1.2.1完善ECMO相关制度及流程

参照蔡学联等[9]主编的《新编护理技术操作规范与评价标准》，完善ECMO相关制度及流程，如ECMO上机用物准备，ECMO导管预冲流程，ECMO手术配合流程及规范，ECMO上机、下机操作护理配合流程，ECMO运行护理规范，ECMO导管维护规范，设计ECMO运行护理记录单，制定意外事件应急流程，制定停电、仪器故障等相关应急预案，制定仪器清洁、消毒、保养规范。

1.2.2能级评定及内容

根据工作能级、工作内容及人才评定，将28名可以胜任ECMO护理的护士进行合理配置，层级管理分为3个岗位，即初级护士、熟练护士、专科护士，再根据ICU工作年限，对应分为N1(15人)、N2(7人)、N3(6人)3个能级。进行对应能级相应ECMO知识及制度、应急流程的理论考核，根据不同等级及不同能级理论考核情况，确定不同的岗位职责及任务，并制定不同的培训及考核内容，完成一个职级的培训，通过考核后，才能进入下一个能级。ECMO护理专科小组护士不同能级划分及培训内容和进阶要求见表1。

1.2.3理论及技能培训

根据不同能级培训内容及ECMO相关制度流程制定ECMO理论及操作技能培训计划表等，包括理论知识授课、操作技能培训及相关考核见表2。根据ECMO理论及操作技能培训计划表对不同能级护士进行培训，每次培训时间为1～2学时。培训期间，建立ECMO微信群，要求各能级护士分享ECMO相关知识更新及临床护理经验；同时，要求将培训技能应用于临床ECMO护理中，在实践中如有问题可以在微信群及培训中咨询老师和互相讨论；N1、N2及N3培训后，由护士长及ECMO专科小组组长负责组织各能级护士进行理论及操作考核。

1.3 评价方法

收集培训前及培训后理论考核成绩、管路ECMO预冲时间及ECMO手术医生对护士手术配合的满意度。

1.3.1理论考核

不同能级理论考核包括不同能级下ECMO相关知识及制度(100分)、应急流程的理论考核(100分)，两项分数累计后再平均得出100分，分数越高理论掌握越好。培训前后不同能级理论考核采用A、B卷，试卷内容不一致，难易程度经Delphi专家咨询法认定一致。

1.3.2ECMO管路预冲时间

ECMO管路预冲时间是指在ECMO上机之前用林格氏液或者0.9%氯化钠溶液1 000 ml将ECMO套包内的空气排净，并检测ECMO仪器性能完好所需要的时间。

表1 ECMO护理专科小组护士不同能级划分及培训内容和进阶要求

注：完成N1培训及考核后可胜任N1工作，完成N2培训及考核后可胜任N2工作，完成N3培训及考核后可胜任N3工作

表2 ECMO理论及操作技能培训计划表

1.3.3ECMO手术医生对护士的手术配合满意度

采用余辉等[10]制定的ECMO操作过程中医生对护理配合的满意度调查量表，内容包括到位时间、物品准备、患者准备到位、管道预冲熟练度、配合置管默契度、病情观察能力、突发事件应急能力、无菌技术操作规范、及时正确给药、职责明确10个条目，每个条目采用很满意、满意、一般、不满意、很不满意进行评价。培训前发放42份调查表，回收42份，回收率100%； 培训后发放58份，收回58份，回收率100%。满意度=(很满意人数+满意人数)/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，配对设计的资料若符合正态分布采用配对t检验，否则采用秩和检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 培训前后不同能级护士理论考核成绩比较

不同能级护士培训后理论成绩均高于培训前，见表3。

表3 培训前后不同能级护士理论成绩比较

2.2 培训前后护士ECMO管路预冲时间的比较见表4。7名N2护士、6名N3护士培训后管路预冲时间均缩短。

表4 培训前后护士ECMO管路预冲时间比较

2.3 培训前后手术医生对护士手术配合满意度评价

培训前42名手术医生对护士进行评价,培训后58名手术医生对护士进行评价,见表5。

3 讨论

3.1 ECMO护理专科小组开展能级培训的优势

随着ECMO技术的不断发展成熟，在ICU的危重症患者中应用也越来越多。但同时ECMO辅助技术本身也存在着诸如出血、栓塞、感染、压力性损伤及肢体损伤、肝肾功能衰竭、术后管理相对较复杂等不足[11-12]，是医护人员在治疗和管理上的难点和更深层次的挑战。为此，ECMO护理多由临床经验丰富、应急能力较强的高年资护士承担，但由于ECMO机器复杂、配合要求高，同时护理能力参差不齐，导致ECMO护理质量一般。护理学是一门实践性较强的学科，我国医院护理管理模式已从“平台式”转换为“能级体系”的管理模式，护士培训重点也采用以能力为基础的分层培训。能级进阶管理模式科学地界定各级护理人员的准入标准及能力要求，强调以能力为基础的分层次培训，将理论与实践有效结合，做到理中有实，实中有理，尤其在培养临床思维能力、动手能力和专业技能等方面具有传统教学方法所不能比拟的优越性。王芝等[13]研究显示，新护士培训中采用能级进阶模式，新护士在临床思维能力、病情观察评估能力、专业知识掌握、规范的操作能力、表达沟通能力、应变处理能力、人文关怀及素养等方面都取得较好的效果。从中提示，在ECMO护理专科小组培训中开展护理专业能级培训，其实质是科学管理护理人力资源，以达到开发、培训和留住优秀护理人员，保证护理质量，提升医院护理服务品质的目的[11]。

表5 培训前后手术医生对护士手术配合满意度评价

3.2 能级培训能提高ECMO护理专科小组培训效果

医院ICU对ECMO护理专科小组护士采用能级进阶模式培训，完善ECMO相关制度流程，制定ECMO护理专科小组护士不同能级划分及进阶要求和培训内容，ECMO理论及操作技能培训计划表，以明确及统一不同能级护士培训方法，可以有计划的提高不同年资护士的护理胜任能级，对低年资护士侧重于理论及操作培训，对高年资护士侧重于提高质量管理及科研能级，对科室护理队伍的整体素质有了更深一步的提升。在理论方面：培训后ECMO护理专科小组护士各能级护士的理论测试平均分均较培训前提高，P<0.05；在操作方面：为了提高ECMO护理专科小组护士在做好术前准备中最重要的ECMO管路预冲水平，通过不断的模拟预冲视频演示及练习，ECMO护理专科小组N2、N3级别护士管路预冲的平均时间较培训前明显缩短，P<0.05，在医生ECMO置管成功前护士均能顺利完成预冲,及时配合医生进行ECMO治疗。手术医生对护士手术配合评价中，在医护配合方面：ECMO手术医生对手术护士配合满意度培训后高于培训前，尤其在到位时间、患者准备到位、管道预冲熟练度、配合置管默契度、突发事件应急能力、无菌技术操作规范、及时正确给药、职责明确8方面较为明显；而物品准备满意度培训前为73.8%，相对其他条目分数较高，培训后为87.9%，提升不明显，这与物品准备比较机械化，相对简单，只要记住需要哪些物品，按要求准备即可有关；病情观察能力有所提升，但相对其他条目提升幅度不大，这可能与护士个人的知识水平、观察能力以及在操作时全部注意力集中在如何配合医生传递手术器械及用物而忽略观察患者有一定的关系。总而言之，通过能级进阶模式的培训，提高了护士的职业价值感，调动工作积极性，提高团队凝聚力，可以让护士有主动学习的计划与方向，并鼓励护士在掌握自身所属级别的培训内容前提下，选择跨级别培训项目作为替代或增加，使培训效益最大化，有效的提高了ECMO护理的质量。