低频重复经颅磁刺激对老年患者心肾不交型睡眠障碍的效果观察

2020-02-05陈悦霞胡美娇李芳琴葛美芳

护理与康复 2020年1期

陈悦霞，胡美娇，李芳琴，葛美芳

杭州市中医院，浙江杭州 310007

全球10个国家的睡眠障碍流行病学横断面调查结果显示，我国有45.4%的人口在过去1个月里曾经历过不同程度失眠[1]，并且这一数字呈上升趋势。心肾不交是导致不寐的主要原因[2]。长期睡眠障碍会严重干扰正常生活、工作等，甚至会导致恶性意外事故的发生[3]。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是根据电磁感应与电磁转换原理，借助刺激线圈瞬变电流产生的磁场穿透颅骨，产生感应电流刺激神经元，从而引发一系列生理、生化反应。rTMS在人脑特定部位给予磁刺激,不同的刺激频率和刺激方式会产生不同的治疗效果[4]，其中睡眠障碍治疗方面，临床推荐低频1 Hz刺激双侧额外侧前额叶皮层(DLPFC)和顶枕区域治疗睡眠障碍[5]。2017年3月至2018年3月，杭州市中医院老年病科对39例心肾不交型睡眠障碍患者采用低频rTMS治疗，并进行治疗前后自身对照观察疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：医院老年病科住院患者，符合睡眠障碍诊断标准[6]；伴有精神活动效率下降，影响正常工作，或妨碍社会活动；中医辨证为心肾不交型[7]；患者病情较稳定，采用常用药物维持治疗；患者自愿接受治疗，签署知情同意书。排除标准：有心、脑、血管、肝、肾、造血系统等严重危及生命的原发性疾病及患有精神疾病患者，由外界环境因素或精神疾病等引起的继发性睡眠障碍患者，体内有金属异物植入者，妊娠期女性，近2周内服用过镇静安眠药物，或进行过影响睡眠的其他治疗，躯体疼痛引起的失眠，伴有焦虑或抑郁的患者，依从性差不配合治疗的患者。符合纳入和排除标准的患者39例，其中男18例、女21例；年龄60～78岁，平均(66.4±4.9)岁；高血压、糖尿病、冠心病等慢性病平均病程(20.45±5.62)个月；睡眠障碍平均病程(8.19±6.43)个月。

1.2 治疗方法

患者入院后均接受老年病科常规治疗，包括降糖、降压、抗凝及常规护理，同时入组后采用rTMS仪低频刺激双侧DLPFC和顶枕区域。低频rTMS治疗方法：开始治疗时调节治疗帽顶部治疗体至百会穴，两侧治疗体位置为两侧太阳穴，两后治疗体调至两侧风池穴，最后1个治疗体置于前额印堂穴位，患者安静平卧，采用低频1 Hz，刺激10 s，间隔5 s，重复100次，持续30 min，每日治疗1次，持续4周。

1.3 疗效观察

在入组前、rTMS治疗4周后对患者进行匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[8]及EEG-9000系列多导睡眠监测评价，治疗4周后评价睡眠障碍疗效。

1.3.1PSQI

该量表由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，余18个计分条目组成7个因子，每个因子根据患者作答结果按0～3计分，PSQI总分由7个因子得分相加，总分范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差[9]。

1.3.2睡眠质量监测

EEG-9000系列多导睡眠监测系统包括8导脑电图、眼动电极、鼾声电极、胸腹呼吸电极、下颌肌电极、口鼻气流电极、心电电极、腿动电极、血氧饱和度电极、体位电极等。记录患者整晚脑电、眼电、肌电活动及全身情况,通过机器自动分析出睡眠各项指标,包括睡眠效率、睡眠潜伏期、睡眠 1～4期时间、快速动眼(REM )期睡眠时间、REM期睡眠潜伏期等。依据睡眠分期理论[10]，总睡眠时间包括睡眠1～4期、REM期睡眠时间，以患者脑电图、眼电图出现相应波形持续时间统计；中间觉醒时间指1个睡眠周期完成直至进入下一次睡眠周期中间持续时间。

1.3.3睡眠障碍疗效标准[11]

治愈：患者睡眠时间恢复正常或保持在6 h以上，睡眠质量好，醒后精力充沛；显效：患者睡眠质量明显提高，睡眠时间维持在4 h以上；有效：患者睡眠时间和睡眠质量较治疗前有所好转，但仍觉不适，睡眠时间在4 h以下；无效：患者睡眠时间和睡眠深度较治疗前均无明显改善。有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%。

1.4 统计学方法

所获数据输入SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以(均数±标准差)表示，PSQI采用自身配对t检验，睡眠质量监测数据采用非正态性配对符号秩检验，取α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者PSQI评分比较

治疗后患者PSQI总分及各因子得分均比治疗前低，见表1。

表1 治疗前后患者PSQI评分比较(n=39)

2.2 治疗前后患者睡眠质量监测指标比较

多导睡眠监测显示，治疗后患者睡眠潜伏期和中间觉醒时间低于治疗前，总睡眠时间及睡眠效率高于治疗前，见表2。

2.3 低频rTMS治疗后患者睡眠障碍疗效

本组2例治愈，30例显效，5例有效，无效2例，有效率为94.87%。

3 讨论

3.1 rTMS治疗睡眠障碍的理论依据

睡眠障碍患者大脑皮层兴奋性有轻微的紊乱[12]，rTMS利用时变磁场在大脑皮层产生感应电流，进而改变神经细胞的动作电位来影响脑内代谢和神经电活动。Marcello等[13]也验证了rTMS能够增加睡眠慢波幅，从而增加睡眠深度。张春华等[14]使用rTMS治疗30例原发性失眠患者，14 d后患者的各项睡眠指标均较治疗前改善，其中在深度睡眠时间、睡眠结构方面显著改善。孙元锋等[15]使用超低频经颅磁刺激治疗35例原发性失眠患者，有效33例，有效率94.3%。刘运洲等[16]研究发现给予1 Hz低频rTMS刺激，能有效改善失眠运动员的睡眠质量，减少运动员的焦虑。总之，rTMS对于皮质兴奋性的增强或是抑制作用为睡眠障碍疾病的治疗开创了新领域，也为研究睡眠的病理生理过程提供了新的研究方向。

表2 治疗前后多导睡眠监测指标比较(n=39)

3.2 rTMS治疗心肾不交型睡眠障碍中医理论

我国传统医学将睡眠障碍称之为“不寐”“不得卧”“不得眠”等，多由气血不畅, 脏腑功能紊乱, 阴阳失调所致[17]。心属火, 位于上而属阳，肾属水,位居于下而属于阴，心火下温于肾,使肾水不寒,肾水上济于心,使心火不亢，倘若心火独亢而不能下沉于肾,肾水亏下而不能上济于心,则心肾的阴阳平衡就会失调,导致心神失养,神不安宁,出现失眠多梦等症状,称为“心肾不交”。百会穴位于头顶正中线与两耳尖连线的交叉处，穴居颠顶，既联系脑部，调节大脑功能的要穴，又为百脉之会，贯达全身，穴性属阳，又于阳中寓阴，故能通达阴阳脉络，连贯周身经穴，对于调节机体的阴阳平衡起着重要的作用；太阳穴处的骨板厚度仅为1～2 mm，是颅骨最薄弱的部分，在颅内的这一部位，血管分布相当丰富, 通过局部刺激可改善脑内血循环，加强机体代谢功能,从而达到阴阳平衡；风池最早见于《灵枢·热病》篇，在《谈谈穴位的命名》中这样说：“风为阳邪，其性轻扬，头顶之上，惟风可到，其穴义是胆经气血在此吸热后化为阳热风气”，针刺风池可使卫阳营阴出入正常,阴阳调和,产生正常的寤寐交替规律[18]；印堂穴是督脉经穴之一，《针灸大成》记载印堂能使阴阳协调，气机畅达，有安神益智定惊熄风之功。通过rTMS干预上述四大穴于脑部产生中枢神经一系列的兴奋和抑制活动，借助神经调节、体液调节、免疫调节改变内环境，进而达到益气养血，宁心安神之效。

3.3 低频rTMS治疗能改善心肾不交型睡眠障碍程度

本研究采用低频rTMS刺激头部的百会、太阳、风池、印堂穴位干预心肾不交型睡眠障碍，具有调节机体内环境和自主神经功能，平衡阴阳，交通心肾作用。研究结果显示，低频rTMS治疗老年心肾不交型睡眠障碍，4周后患者的PSQI总分、睡眠潜伏期及中间觉醒时间较治疗前降低，总睡眠时间、睡眠效率显著提高，治疗有效率为 94.87%。