王莉萍，陆泽怡

浙江省人民医院，浙江杭州 310014

前列腺癌根治术至今仍是治疗局限性前列腺癌的有效方法之一。目前在肿瘤控制极佳前提下，前列腺癌根治术后尿失禁的发生率仍达7%～11%[1]。因此如何进一步改善患者术后生活质量尤其是尿控功能备受关注。盆底肌训练被推荐为尿失禁一线治疗方法，但其效果好坏主要取决于患者进行盆底肌肌肉锻炼的依从性和自我效能水平[2]。群组管理是一种集诊疗与管理、群体健康教育和个体化治疗为一体的新型疾病管理模式[3]，在康复领域具有较好效果[4-5]。2015年11月至2018年11月，浙江省人民医院泌尿外科对46例前列腺癌根治术后尿失禁行盆底肌功能锻炼患者实施群组管理，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究获得医院伦理委员会审核通过。纳入标准：泌尿外科门诊患者，术前排尿、控尿功能良好，行前列腺癌根治术后并发尿失禁[6]；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：既往有尿失禁病史。脱落标准：患者中途失联或者其他原因导致群组活动中断1次及以上。符合纳入和排除标准的患者96例，按随机数字表分为观察组49例和对照组47例，干预过程中5例由于工作地调动、失联等原因中途退出研究，实际纳入观察组46例、对照组45例。观察组：年龄41～69岁，平均(52.5±3.5)岁；高中及以上20例，初中及以下24例，文盲2例；费用支付方式，医保支付30例，农村医疗保险支付15例，自费1例；干预前l h尿垫试验[7]，轻度3例，中度35例，重度8例；盆底肌力≥3级5例，盆底肌力<3级41例。对照组：年龄40～71岁，平均(54.5±2.5)岁；高中及以上19例，初中及以下23例，文盲3例；费用支付方式，医保支付27例，农村医疗保险支付16例，自费2例；干预前l h尿垫试验，轻度5例，中度33例，重度7例；盆底肌力≥3级6例，盆底肌力<3级39例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

给予门诊一对一健康宣教和随访。即患者门诊确诊前列腺癌专病根治术后并发尿失禁后，经盆底康复训练仪进行盆底肌肌力评估后，门诊尿失禁专科护士通过图片、PPT形式向患者讲解前列腺癌术后尿失禁的原因、症状，盆底肌功能锻炼的意义和方法，生物反馈治疗仪在盆底肌训练中的作用，整个康复过程的注意事项以及该患者对尿控功能康复的认识误区；嘱咐患者回家后继续进行盆底肌功能锻炼，要求患者按时来院复诊，持续时间为3个月。护士在患者首次门诊后2周内电话随访1次，随访时询问患者盆底肌训练情况、尿失禁程度，指导其坚持盆底肌训练及强调注意事项，并将随访内容登记在患者健康档案中。

1.2.2观察组

门诊一对一健康宣教基础上增加群组管理。

1.2.2.1 组建群组管理团队

团队由盆底康复中心主任医师、前列腺癌专病组主任医师、主治医生、护士长、尿失禁专科护士等成员组成。任务分配：盆底康复中心主任医师和前列腺癌组主任医师负责方案设计；护士长统筹协调；尿失禁专科护士负责方案实施和临床观察；主治医生负责效果评定。

1.2.2.2 现场群组管理

护士组织现场患教会群组活动，地点一般选择在学术报告厅。每次活动参与病例数控制在15～16人，每人每月参加活动2次，持续3个月。每次活动前，根据该活动时间与节日情况布置活动会场，活动时，播放轻音乐，嘱咐患者进行热身活动10 min，热身活动中鼓励患者之间讨论近期事等。热身活动后，举行为期40 min讲座，授课老师由科室学术带头人、盆底康复中心主任、护士长等组成，讲座内容同对照组宣教内容。讲座结束后，进行互动环节15 min，其中同伴间鼓励与支持5 min，如成功案例现场分享个人训练历程和心得体会；医患交流互动10 min，针对患者提出的问题进行解答，同时根据医患交流结果结合目前患者心理、生理、社会综合特点分析患者目前存在的焦点问题，给与相应的正性力量支持。接着进行个体化指导30 min，应用生物反馈治疗仪精准指导盆底功能锻炼并确认训练效果，对个别患者存在的训练误区进行及时的指导纠正，以确保训练效果。最后，尿失禁专科护士对群组活动进行小结，对亮点内容进行肯定、表扬、推广，对活动的不足进行持续质量改进，并制定下次活动主题。每次活动后，由主治医生和尿失禁专科护士负责本次活动效果评定，下一次活动前对上一次不足先进行回顾并追踪改进效果。

1.2.2.3 “互联网+护理服务”随访追踪管理

在现场群组活动期间，患者获取专科护士名片并加入医院互联网平台，建立健康档案。在该系统“护理咨询”模块进行健康知识教育，内容为尿失禁健康教育相关知识；在该系统“在线复诊”模块进行线上问诊，患者可在线咨询，尿失禁专科护士定期上线回答，并将信息记录在患者健康档案中；在该系统“图文咨询”板块进行线上随访，首次随访时间和内容同对照组，随访次数根据患者情况而定。

1.3 观察指标

干预3个月后评估两组患者盆底肌训练依从性，采用1 h尿垫试验对两组患者进行尿失禁程度判定，用盆底肌肌力测定评估治疗效果。

1.3.1盆底肌训练依从性

依从性良好：训练方法、训练频次达标。依从性差：训练方法错误、训练频次不达标。

1.3.21 h尿垫试验

采用国际尿控协会(ICS)推荐的1 h尿垫试验[7]，判断患者的尿失禁程度，其中无漏尿为1 h尿垫试验阴性；漏尿量<2 g为轻度，2～10 g为中度，>10 g为重度。

1.3.3盆底肌肌力测定

采用高端版盆底康复训练仪进行盆底肌肌力评估。按仪器上手检肌力评估参考标准，肌力大于3级为正常，见表1。本研究设定盆底肌力≥3级为治愈，盆底肌力<3级为未愈。

表1 手检肌力评估参考标准

1.4 统计学方法

数据输入SPSS 17.0软件，计数资料采用x2检验、秩和检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预3个月后盆底肌训练依从性比较

观察组盆底肌训练依从性良好率高于对照组，见表2。

表2 两组患者干预3个月后盆底肌训练依从性比较 例(%)

x2=26.403,P<0.01

2.2 两组患者干预3个月后尿失禁程度比较

观察组尿失禁程度轻于对照组，见表3。

表3 两组患者干预3个月后尿失禁程度比较

Z=5.481,P<0.05

2.3 两组患者干预3个月后盆底纤维肌力治愈率比较

观察组Ⅰ类肌、Ⅱ类肌纤维肌力的治愈率高于对照组，见表4。

表4 两组患者干预后盆底纤维肌力治愈率比较 例(%)

3 讨论

3.1 群组管理有利于提高患者盆底肌功锻炼依从性

国内有研究认为患者进行盆底肌功能锻炼的影响因素主要有4个方面，依次是未及时随访疗效、宣教不到位、患者对训练不够重视、患者训练方法不够准确以致影响康复疗效[2]。本研究群组管理活动开展过程中，非常重视群组患者参与盆底肌功能锻炼全过程，有组织、有计划、有策划进行现场群组管理活动及“互联网+护理服务”随访追踪管理，充分考虑患者的主观能动性，有效调动患者参与活动的积极性；持续多次现场患教会群组活动，发挥了现场群组管理的群组氛围，凸显现场指导解疑、同伴支持、个性化护理的优势，进而体现了人性化、趣味性、组织性，让患者有很好的归属感；持续3个月“互联网+护理服务”信息平台随访运用了有效的信息支持体系进行现代化手段的慢病随访管理，对尿失禁患者进行动态的有效的追踪管理，全方位提升患者盆底肌训练依从性。本研究结果显示，观察组患者盆底肌训练依从性良好率高于对照组，经比较，差异有统计学意义。

3.2 群组管理下的盆底肌训练更有利于提高患者的肌纤维肌力及改善患者的控尿功能

干预3个月后，观察组治愈率I类肌93.5%、II类肌91.3%，与对照组I类肌68.9%、II类肌66.7%治愈率相比较，差异有统计学意义(P均<0.01)；观察组尿失禁程度轻于对照组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。分析可能原因：群组管理使患者获取更多康复知识，提高盆底肌训练依从性，患者盆底肌训练时能有意识地对盆底肌群进行自主性收缩锻炼，提高盆底神经兴奋频率，从而加强控尿能力；随着肌纤维肌力增强，不仅可以为膀胱、尿道提供有效的支撑，还可以增强尿道括约肌的力量[2]，因此出现上述效果。