范利,邹晓

(中国人民解放军总医院第二医学中心心血管内科 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100853)

全球老年慢性病研究结论表明，随着年龄的增加，一人同时罹患多种慢性病的比例也随之增加[1]。在中国人口老龄化加速的大背景下，慢性病高发成为老龄化社会的重大挑战。老年人的慢性病及共病不仅带来住院时间长、衰弱失能增加、死亡风险增高、医疗资源过渡消耗等一系列社会问题，而且严重影响老年人的生活质量、加重家庭经济负担[2-4]。因此，加强我国老年慢性病的管理并做好预防保健工作具有十分重要的意义。

1 慢性病的流行病学现状

慢性病主要包括心，脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸道疾病以及糖尿病等，其危害主要是造成心、脑、肾等重要脏器的损害，通常发病缓慢、隐匿，具有发病率高、致残率高和病死率高等特征，严重危害人类健康。据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》统计，2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因(79.4%)。慢性病的患病率及死亡率逐年持续上升，我国首部《健康管理蓝皮书：中国健康管理与健康产业发展报告(2018)》指出，我国慢性病发病总人数已达3亿左右，其中65岁以上老年人群慢性病负担占50%。我国城市和农村因慢性病死亡占总死亡人数的比例分别高达85.3%和79.5%。国家卫生健康委员会2019年11月31日提供的最新数据显示，我国超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%。在老年人群中常多种慢性病共存，称之为共病，由共病导致的失能、失智成为老年人最大的威胁[5-7]。

2 老年人慢性病的危险因素及危害

WHO调查显示，慢性病的发病原因65%取决于个人的生活方式，同时还与遗传、医疗条件、社会条件和气候等多因素有关。在生活方式中，膳食不健康(高盐、高脂等)、运动不合理，腹型肥胖、吸烟和饮酒是慢性病的五大危险因素。

慢性病给人们带来的危害被形容为“四面埋伏，悄无声息、潜移默化、积重难返”，是国民健康头号杀手，在总疾病负担中所占比重已接近70%[8]，其危害主要体现在以下几个方面：

(1)对老年人生活质量的危害：主要表现为老年人因慢性病或共病所导致的肢体活动受限、肌无力、肌萎缩、便秘、腹泻、失眠、视力下降、听力减退等老年综合征。

(2)对老年人精神生活层面的危害：慢性病及共病的老人，由于躯体功能的减退，容易产生悲观、厌世感，治疗依从性差导致病情反复，甚至放弃治疗，据统计，糖尿病患者抑郁症的患病率为21.8%～60.0%，为普通人的3～5倍。

(3)在老年人群中高致残率：慢病、衰弱、跌倒已成为我国老年人残疾及失能的主要原因。研究报告显示：2015年中国失能老年人口高达4 000万人，占老年人口总数的19.5%，其中完全失能老年人占30.9%左右。一项对慢性病致残作用分析的研究显示[9]：致残作用最强的为痴呆症(OR=5.81)，中风(OR=4.75)等。其次为癌症、糖尿病和心脏病(OR值介于1.5～2.5)。我们正在进行的一项保健专项课题研究发现：即使在干休所具有良好保健条件的老年离退休干部中，在70岁以上的老年人中衰弱早期或衰弱的发生率高于60%。

3 老年慢性病的综合管理

老年慢性病及共病管理要做到关口前移，掌握各年龄段可改善的危险因素可提前防控慢性病的发生，早期健康宣教和健康体检可及早发现危险因素而提前干预及延缓慢性病的进展，这对降低慢性病的发生、发展及急性心脑血管事件的风险极为关键[10]。比如认知活动训练可以延缓老年失智的发生、合理的运动和适当的营养补充可增加老年人肌肉含量和力量，延缓衰弱发生、防跌倒、防失能。

3.1 加强老年慢性病全程预防管理策略 慢性病的病程是缓慢、逐渐加重的，其病理变化常具有退行性、不可逆性，严重者可引起功能障碍而进一步导致死亡。因此加强老年人的慢性病全程预防管理策略显得至关重要。

3.1.1 建立健康生活方式的自我管理 在疾病未发生时，社区的卫生服务机构要做好健康教育及宣教工作，鼓励老年人选择健康的生活方式，降低慢性病的危险因素，防患于未然，强调个人是自我健康管理的第一责任人。将生活方式治疗融入医生的职业行为和行动，将生活方式治疗纳入医疗服务项目与医保支付范围，以减少或者避免慢性病的发生以及促进健康为主要目的。

3.1.2 危险因素预防管理 也称发病前期的预防，主要以社区为单位，加强普查、筛查工作，定期进行身体检查及实验室检查，尽量做到慢性病的早发现，以其尽早的规范治疗，减少并发症和致残的发生，减少患者的痛苦，提高患者健康水平。

3.1.3 慢性病的临床管理 临床一般由住院治疗和社区家庭康复两个阶段组成。临床管理是慢性病临床保健的关键，通过专业的临床医护人员对老年慢性病患者进行个体化及规范化的治疗，要根据患者的实际情况进行相关的规范化治疗和康复训练，加强对患者心理方面的教育和干预，提高患者的生活质量。此阶段预防中全科老年医师起着重要作用，亟需大量的专业全科老年医师参与到老年慢性病的管理中来。为加强老年医学科的建设与发展，国家卫健委2019年12月印发了《老年医学科建设与管理指南》的通知，各级医院老年医学科的资质可得到相应的规范和提升，在老年人慢性病的管控方面可起到了极大的支撑作用，这对将来老年医学科的全面发展有极大的促进作用。

为了向社区、基层医院及各级医疗机构培养输送合格、优质的全科老年医师，解放军总医院国家老年疾病临床医学研究中心联合中国老年医学学会牵头举办《老年医学临床实践技能高级研修班》系列培训班，每年1～2期、目前已举办五期，邀请国内外老年医学领域知名专家为来自全国各级医院的医师进行授课并严格考核，使各级医师能全面认识、了解及重视老年慢性病、共病及老年综合征的发生及发展，尽早对老年衰弱患者进行评估及干预，减少老年失能的发生，从而提高各级临床医师的临床技能及保健水平。

中国人民解放军总医院近年来在军队及社区老年慢性病合并肌少症、衰弱、共病等方面做了大量研究[5-7]，如建立了慢病合并衰弱老年人生物样本库、信息库、开发评估软件，建立运动康复云平台，实现数据共享及统一管理，对老年衰弱人群进行筛查、评估、给予干预。老年慢性病大数据的积累，在老年慢性病、共病的临床管理方面起到了至关重要的作用。

3.1.4 慢性病的临终管理 也称安宁疗护，是为不可治愈的患者在临终期提供减轻痛苦的医疗护理服务；强调患者躯体的舒适和心灵的慰籍。不再做增加痛苦的有创检查和治疗，使患者舒适，安宁尊严地离世。此阶段家人的陪伴与理解起着至关重要的作用。

3.2 注重老年患者的心理健康 老年慢性病患者常常会由于漫长的病程以及身体功能逐渐下降甚至失能等原因，会合并有焦虑、抑郁、自暴自弃甚至自杀等心理问题。因此，需要关注老年人的心理健康，社区、家庭要积极改变患者生活环境，创建和谐的社区精神文明和友善服务，经常开展有意义活动并鼓励其参与其中。在思想上多与其交流沟通，积极传递正能量，缓解患者精神紧张，心理抑郁等负面的不良情绪。

3.3 政府建立健全的规章制度 在慢性病的防治方面政府要做好顶层设计，建立全民的预防保健和控制慢病的相关政策，积极的引入竞争和问责机制，通过各项政策刺激促进社会的各阶层参与到慢性病控制过程中，多模式发展完善国家对于慢性病的控制。并且相关部门要制定相应的法规，为各卫生机构和组织参与慢性病防控工作提供强有力的法律保障和技术支持，同时建立各部门联动可持续发展的慢性病防控工作支撑体系。

4 展望

医疗卫生行业中互联网技术应用越来越广泛，鼓励企业利用“互联网+”等信息技术，研发可穿戴老年人健康支持技术和设备运用到老年慢性病保健工作中，更好的监测记录老年人健康数据，形成全程动态管控新模式。在医疗模式上，慢性病逐渐由单纯病后治疗转向“预防、保健、治疗、康复”相结合，人们更加重视亚健康状态的调整和恢复，随着慢病形势的高发以及消费需求日渐多元化，对慢病康复人才的技能和模式提出了“专业化、团队化、智能化、身心化”的需求。因此，医养结合型人才、慢性病康复人才及全科老年医护人才是未来重要的发展方向。