王素云 山西省晋城市晋城大医院

一、医保改革背景下，医院医保管理的问题

目前，我国医院按照其投资主体与所有制性质，可以分为公立医院与私立医院。公立医院是自收自支事业单位，它根据医疗非税收入作为医院支出。而私立医院是根据医院收入弥补医疗支出，自负盈亏。多数的医院都已经纳入医保结算平台，方便百姓医疗的报销与结算。而个别的医院由于对政策把关不严及工作人员失职，而使医院医保管理存在一些如医保管理人员素质不高、政策缺少宣传、收费审核随意及信息化管理缺失等问题。

1.医院对医保政策宣传不够。医疗改革背景下，我国各大医院均已经进入了一个新的时代，医院作为办理医保资金结算的主体单位对医改政策的推广具有一定的责任。目前，多数医院在医保结算管理中存在着医保管理人员业务不熟及患者对政策了解不足，同时，医疗结算均以主治医师的意见作为报销结算的主要内容，影响着国家医保资金报销的规范性、科学性，使个别患者与医师串通侵占国家医保资金。最终使国家医保改革的效果未能充分的发挥，甚至出现了一些虚增药价、虚构住院及过度检查等医保管理问题，不仅侵害了百姓的切实利益，还使国家医保改革的公信力有所下降。

2.医院对医保审核存在随意性。目前，多数的医保定点医院为了解决医生绩效、工资发放问题，与患者串通或在患者不知情的情况下，以虚增药价或收受药品与器材公司商业回扣等问题，这种做法直接将成本转嫁给了患者与国家医保资金，在社会反响极其恶劣，使国家医保政策未能被落实。造成存在以上问题的主要原因为：医院未能根据医保改革要求并结合自身医院运行模式，建立起科学的医保管理制度；同时，多数的医院主要仍是以主治医生意见作为住院天数、药品选择、诊治项目的决定基础，主治医生提出的医疗意见是无法被上级部门及内部审计进行监管的。最终造成部分医院在发展的过程中，联合科室医生进行了较多的骗保行为等不良操作，严重的违背了医务人员的职业道德，并且造成极为恶劣的影响。

3.医院未建立医保信息化管理平台。目前，国家出台的医保改革政策文件，特别是实施细则文件较多，这些文件的理解程度是关乎医保改革能否顺利实现的主要依据。为了保证医保改革政策落地，要求医保通过实现信息化管理目标来提高医保管理效率与水平，以及医院管理现状的结合落实应用。当前在较多医院的发展中，对于信息技术的应用较少，最终出现医保管理人员对于政策掌握能力较弱，影响了医保政策的有效落实，并且对于医院的医保管理质量造成了一定的影响。

4.医院医保结算过程中存在漏洞。在医保改革背景下，医院与医保中心共同办理患者的医疗报销，医保中心根据医院上报的患者医疗结算单据进行报销与结算。而在目前医院的医保管理过程中，个别的医院与医保中心未能按照患者实际结算金额进行结算，直接按照固定的分层比例进行结算，这种结算方式对医院来说是十分有利的，但却存在着虚增药价、医疗费用的问题。极易造成医生与患者串通侵占国家医保资金的问题，使国家与百姓合法的利益被侵占。

二、医保改革背景下，优化医院医保管理的具体措施

1.医院应按疾病种类进行结算。病种分值结算相较于定额结算，前者对于患者有利，并且保障了医保落实的实际效果。针对当前医院医保结算中存在的问题，以及造成的相关违法违规现象，医保经办机构可通过与分级评价医院等级，最终以病种分层结算的方式进行费用结算，解决目前存在的看病贵问题，并通过按照诊疗种类设定不同的核算系数，以此作为分配患者与医院医保承担金额的依据。

2.对医院医保管理人员进行业务培训。医院医保管理工作人员的专业素质是决定医保改革能否顺利实现的前提条件，因此，医院为了不断提升医保管理质量，应对医保管理人员进行专业技能的培训，可通过定期组织医保管理人员就医保政策进行集体的学习，并可广泛地收集各个诊室反映的有关医保结算方面的问题，对本医院医保管理制度进行修改。最终，使医院医保管理人员不断地提高综合业务能力，实现国家医保改革的目标。

3.对医院与患者进行医保政策的宣传。医院医保管理的主要对象就是医院与患者，医院如果未能按照医保改革要求流程进行结算、报销，将使国家医保改革彻底失去效用，并使个别医生与患者出现侵占国家医保资金的现象。因此，医院为了优化医疗管理并提升医保管理的质量，并且落实患者对医保政策的了解，患者就诊时医务人员有义务及责任，对患者介绍相关的医保情况。以此提升患者参与医保的实际价值，并且降低患者的经济压力，减少医患冲突现象，保障医院机构的稳定发展。

4.医院应强化对医疗结算的审核。按照医保改革要求，患者在就医时应使用医保卡进行挂号、买药及支付医疗费用。而目前，多数的医院为了创收，在患者不知情的前提下虚抬药品价格、虚增住院天数及过度地就医。而在实际的医疗管理过程中，医院应在内部成立医保结算审核机构，指派专人对所有就医单据与住院、开药、诊疗实现情况进行核对，保证医院开具的结算单据与实际情况相一致。同时，为了保证医疗管理质量的提升，医院应强化对医生职业道德培训，避免医生为了追求个人经济利益而出现骗取医保资金行为发生的概率。

5.实现医院结算信息化目标。信息化的实现使医院的管理效率得到了有效的提升，医院作为公益事业型的法人单位，在落实国家医疗改革政策及规范医保管理方面发挥着巨大的作用。实际发展中可通过应用信息技术的方式，加强各类医保信息管理的正确性和便捷性，并且完善各类医保就诊信息的备案以及上传管理。以此保障医院医保管理的透明性和公正性，并为后期医院行政审计提供一定的基础数据支持。