戴歆蔚

（河海大学公共管理学院，江苏南京 210000）

1 引言

异地就医是指参保者因各种原因不能在参保当地就医的情况。江苏省大多数地区的医疗保险制度实施办法是以市（县）为主．区域性较强。而部分参保人员由于客观原因需要跨参保地区就医。参保人员异地就医时，由于参保地与就医地的医保办法不尽相同．且不受就医地医保部门的管辖，造成了执行医保制度规定的困难．增加了参保人员垫付医疗费用的额外负担．也带来一些医保管理上的漏洞。尽管各地医保部门对此采取了一些积极的管理措施．但由于涉及到跨市（县）甚至跨省区等问题．使这一矛盾一直未能得到妥善解决，并引起了较大的社会反响。根据相关数据显示，目前中国医住院总人数中约有5%为异地就医住院患者，医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用。2009～2011年，新医改方案首先就在基本医疗保障制度建设相关内容中提出了“建立异地就医结算机制，解决异地就医人群，特别是退休人员和流动就业人口的异地医疗结算问题”。全国医疗统一联网管理系统以及相关政策的确立，将实现异地就医实时结算，有助于解决医疗卫生资源公平性问题，提高中国居民特别是农村外出务工人员参保的积极性。

2 多源流理论分析框架

多源流模式理论认为在政策系统中存在着三条不同的源流：问题源流、政策源流和政治源流。其中问题溪流是由社会环境中的各种社会问题形成的。各种社会问题在四处漂浮，并不是每一个问题都会被提上政策议程，如何引起决策者的注意取决于某个问题本身的特点。政策溪流是政策建议产生、讨论、重新设计以及受到重视的过程，该过程通常是在一个由某一特定政策领域的专业人员组成的政策共同体中产生的。政策流的重要方面在于针对政策问题提出的各种建议，通常以理性的讨论为主，比如听证会，论文，会谈等形式。而政治溪流独立于问题溪流和政策溪流，它是按照自己的动态特性和规则流动的。它受公众情绪，公共舆论，选举政治等因素影响，这一点不同于政策溪流中的理性科学的说服形式，更像是通过讨价还价来控制。这三条源流是彼此独立的，它们的发生、发展和运作都不依赖于其他的源流。在某个关键的时间点上，它们汇合到一起，公共问题就会被提上政策议程。政策之窗打开。

3 异地就医政策的多源流理论分析

3.1 异地就医政策的问题源流

异地医保操作困难。具体来说，体现在异地医保就医难，转院难，报销难，“三难”上。

江苏省居民的流动性增大，政策出台之前尚未实现全省联网，甚至多数市，县还未实现区域内联网，所以参保人员异地就医需求得不到及时满足。现在所用的医疗保险卡，只能在有限的区域内使用。要想到非指定的医院看病，需要本人申请、单位盖章、医生签字、本地医疗保险经办机构批准……因此有人讲，“要去异地看病，特别是长期在异地看病吃药，简直比登天还难”。

至于异地转院，一般参保人员需要在经过县市医保部门审查的定点医疗机构就医，如因病情需要转到异地治疗，需要由定点医疗机构提出申请，报医疗保险经办机构审批。不少医院为提高收入、控制病员流失，对应转院的病人不及时、不积极、不愿意转院，以致延误病情，增加病人痛苦，增加医疗费用。总之，医保转院手续繁琐、申报审批时间较长，是参保人员异地就医的主要障碍。

在异地报销上，病人异地看病需要全额垫付，报销时需要授权委托、邮寄或千里迢迢到参保地进行报销，既麻烦又辛苦。同时，医保中心需要审核医院病历及各种证明材料，报销手续较为繁琐；另外，各地医保药品目录、诊疗目录、医保报销比例等不统一，加上医生还会开大处方、开自费药，不仅增加了患者负担，更增加了报销难度。在一项针对江苏省异地就医现状的研究中，结果显示．异地就医患者无论是目录内自付比例．还是目录外白付比例．都比本地就医患者要高。其中，南京患者目录内自付比例最高（30.92%），扬州患者目录外自付比例最高（32.46%）。

其次，异地医保参保难也是不容忽视的问题。目前非全日制、临时性和弹性工作等灵活就业人员的增加及各地医保政策的差异，阻碍了部分人员参保。第一种是因为不能及时缴纳保费，而导致医保中断。经济效益不好的单位职工、自由择业者或进城农民工，由于自身劳动关系不固定、经济收人不稳定，可能难以定期缴费，持续参保难度较大，而一旦缴费中断，则其医疗保险待遇也随之中断。

第二种是由于工作流动，医保中断各地的参保政策和管理模式的差异导致区域之间医疗保险衔接不畅。这往往发生在一些工作流动性大、跨区域工作的人身上，其医保关系往往不能及时转移接续，造成医保中断。最后一种是由于看病不能及时报销，而失去信心的。一些中低收人人群生病住院后，由于对医保政策不了解，医生开了许多非医保目录的药品，造成不能报销或报销不及时，使其对参保失去信心而不再续保。

3.2 异地就医形成的政策源流

在旧的医保制度下，异地就医思想之所以能幸存下来并继续影响学者和政府官员为之努力，最主要的是其符合金登所提出的思想幸存的标准：价值一致性和技术可行性。之所以说城异地就医政策具有价值一致性，是因为随着人口流动性加剧，人口老龄化程度加深，异地看病就医成了人民必不可少的基本性需求。此项制度彰显了政府对流动人口与老龄人口的关注与扶持，得到政府官员的关注和学者的倡导，体现价值一致性。另一方面，异就医群众呼声越高，说明公众接受程度越高，政府软化工作的成本越低，推行阻力越小。

在技术可行性方面，众多专家学者给出了他们的各式各样的政策建议。比如王喆在关于异地就医即时结算政策的研究中，根据吉林省异地就医基本情况提出了“医疗保险的精细化”这一理念。郭珉江等“通过分析我国流动人口异地就医的特点，依据各地试点经验，总结性提出了3种异地就医即时结算的模式，以解决流动人口异地就医结算所面临的瓶颈。张秀珍等通过对安徽省异地就医联网结算进行研究，认为可以通过建立核減拒付沟通协调机制和基于预付制的垫付款回拨机制的方式，在降低医院垫付资金压力，维护医院合法权益的同时，维护医、患、保三者的和谐关系。宋鲁霞等"通过对我国医保异地就医结算问题的研究发现，部分试点运行的异地结算并非真正的异地即时结算。认为要真正实现异地就医即时结算，必须要解决医保政策、信息网络以及管理体制三方面不健全的问题。周建菊等在研究环京地区参保人员就医及报销情况的基础上，创造性地提出了建立“医保特区”的模式，以一种类似“经济特区”的思路来解决环京地区的异地就医结算问题。

3.3 异地就医政策形成的政治源流

2009年，中华人民共和国人力资源和社会保障印发的《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发[2009]190号）明确提出异地就医费用结算问题。2010年通过的《中华人民共和国社会保险法》（主席令第三十五号）首次从法律上明确了流动参保人员异地就医即时结算制度。2014年的《关于进步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发[2014]93号）明确下一步基本医疗保险异地就医医疗费用结算。可见中央这10年来对解决异地就医问题的高度重视。异地就医问题涉及社会各群体，从农民工到大学生，从耄耋老人到牙牙学语的幼儿，只要离开户籍地居住，就有办理异地医保的需求。所以开展异地就医有利于广大群众享受到更优质，更便捷的医疗服务。广泛群众的支持形成可以被行政当局察觉的国民情绪，利于异地就医政策的出台。

在政治溪流中，除了国民情绪之外，政府行政当局变化，尤其是关键的人事调整，也会影响政策议程，使其发生显著变化。自2013年习近平同志担任国家主席以来，着眼民生切实推进扶贫工作，带领全国人民奔向小康；李克强总理也多次强调在经济发展的同时要同步提高居民生活水平。所以我们可以看到，在十八届三中全会上和十九大报告中都对基本医疗保险制度明确提出了在整合方面的要求。以习近平总书记为核心的领导班子对于民生以及广大农工群体的高度关注，都表明城异地就医政策的出台势在必行。

3.4 政策之窗的开启

在6月17日江苏省发布《关于切实做好2019年跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》后，陆续又发布《江苏省异地就医经办服务规程的通知》《，江苏省医疗保障局关于进一步规范参保人员异地就医相关待遇标准的通知》，以及《关于推广异地就医联审互查经验的通知》。不仅仅在江苏，全国31个省区市和新疆生产建设兵团均已接入国家异地就医结算系统，98%以上的地市已接入该系统，开通跨省异地就医住院医疗费用直接结算定点医疗机构4422家。

根据金登的“多源流理论”，正是我国政治溪流中行政当局的变化，开启了政策之窗，使异地就医政策提上公共议程并最终出台。

4 结语

本文引入多源流理论这一分析框架，对异地就医政策的整个出台过程进行了探索性分析，分别从问题源流、政策源流和政治源流中分析了在政策出台过程中各种因素是如何发挥作用的。但是仍需要指出的是，某一主题的政策之窗的开启往往可以为另一相同主题的政策之窗的开启增加可能性，这就是外溢。比如，异地就医政策的出台使人们关注到在基本医疗保险制度中异地结算差异问题，也会关注到基本医疗保险制度统筹地域差异等问题，这些问题可能因为异地就医政策的出台而受到行政当局的关注。根据金登的多源流理论，一旦在政策溪流中发现解决这些问题的有效备选方案，那么极有可能出台解决这些问题的新制度或新政策。不过我国现实的制度或政策改革中并非总是有成熟的有效备选方案，所以制度或政策出台经常是以“摸着石头过河的方式”进行。由此可以得出多源流理论对我国新制度或新政策出台的解释与分析具有局限性，同时多源流理论也并未对三种溪流如何相互作用进行更深入的解释，这都需要进一步的思考和探索。