翟志芳，周村建，张 恋，周小芳，宋志强，杨希川

临床资料

患者，女，45 岁。因躯干及四肢红斑、水疱伴痒痛20 余天，于2017 年3 月12 日就诊。20 余天前，患者背部、四肢出现数片黄豆至钱币大小的红斑，红斑上有米粒或绿豆大小的水疱，伴痒痛，自觉乏力、双膝关节疼痛，无发热；皮损数量逐渐增多、面积增大并延及躯干，红斑水疱呈环状或多环状排列，自觉有低热（未测体温），未治疗。起病前1 周，患者曾出现头痛、咽痛及胃部不适症状，服用三九胃泰，又因乘坐交通工具，曾服用晕车药（具体药物不详）。患者既往体健，否认外伤史及特殊接触史，否认特殊系统疾病史，家族中无类似疾病患者。体格检查：体温38.2℃、脉搏 90 次/min、呼吸21 次/min、血压 118/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性病容，一般情况尚可，心、肺、腹及神经系统检查无明显异常，浅表淋巴结未触及增大，双侧膝关节轻度压痛无肿胀。皮肤科情况：躯干、上肢可见对称分布的大小不等的类圆形或同心圆状红斑、丘疹及水疱，水疱疱壁紧张，疱液淡黄色、清亮，尼氏征阴性，红斑中央消退，有部分结痂，无瘢痕，皮损无触痛（图1a）；双下肢及双手、足背侧散在界限清楚的水肿性红斑（图1b），口腔及生殖器黏膜无异常。背部水疱组织病理示表皮下水疱，疱顶表皮部分缺失，疱内可见较多中性粒细胞；真皮浅中层毛细血管周围可见数量不等的淋巴细胞及组织细胞浸润，并见较多中性粒细胞及核尘（图2）。水疱周围红斑直接免疫荧光检测（DIF）示IgA、IgG 及IgM 在基膜带呈线状沉积。实验室及辅助检查：血常规中白细胞2.10×109/L[正常值（4.0 ～10.0）×109/L]，红细胞 3.82×1012/L[（3.8 ～5.8）×1012/L]、血红蛋白浓度120 g/L（115 ～175 g/L）、血小板计数 45×109/L（125 ～350×109/L）；尿常规及肝肾功能均正常。自身抗体谱：抗核抗体（ANA）阳性（斑点核型，滴度1:320），SSA 抗体、Ro-52 抗体、抗心磷脂抗体均阳性，U1RNP/sm 抗体、Sm 抗体弱阳性，C3 0.35 g/L（0.79 ～1.32 g/L）、C4 0.02 g/L（0.16 ～0.38 g/L）；外周血间接免疫荧光（IIF）检测：基膜带抗类天疱疮抗体阳性（滴度1:80）。诊断：大疱性系统性红斑狼疮。

图1 大疱性系统性红斑狼疮患者背部、双足皮损

图2 大疱性系统性红斑狼疮患者水疱处皮损组织病理（HE染色）

治疗：甲泼尼龙琥珀酸钠注射液40 mg 每日1次静脉滴注，同时给予补钾、补钙、保护胃黏膜等辅助治疗。1 周后皮损逐渐消退，糖皮质激素剂量调整为醋酸泼尼松40 mg 每日1 次及硫酸羟氯喹0.2 g 每日 2 次口服。1 个月后，醋酸泼尼松减量至30 mg 每日1 次口服；2 个月后，减量至20 mg 每日1 次口服；3 个月后，减量至10 mg 每日1 次口服，复查血尿常规、肝肾功能均正常，C3 0.66 g/L，ANA 阳性（斑点核型，滴度1:100），SSA 抗体、Ro-52 抗体仍阳性，抗心磷脂抗体阴性。截止发稿时，患者系统性红斑狼疮病情稳定，皮损无复发。

讨论

大疱性系统性红斑狼疮（bullous systemic lupus erythematosus，BSLE）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）中的少见类型。顾有守等[1]报道BSLE 仅见于0.4%的SLE 患者，在非裔人群中发生率低于SLE 患者的5%，以女性多见，患者通常无SLE 的典型皮损[2]。该类型的皮损可发生于包括黏膜在内的身体任何部位，尤其是躯干和四肢近端、面颈部和唇红周围，表现为紧张性水疱，可伴有轻度瘙痒，愈合后可遗留色素减退或色素沉着，一般无瘢痕形成[3]。SLE 发生水疱样损害有两种情况[4]：一为基底细胞液化变性及真皮高度水肿形成真表皮分离，另一种情况则为表皮下水疱形成及真皮上部中性粒细胞浸润。后者才可称之为BSLE[5]。目前认为该病主要是自身抗体作用于真表皮交界的某些结构蛋白，阻碍真表皮间的粘附，导致表皮下水疱形成，其自身抗原存在明显的异质性，以抗Ⅶ型胶原抗体为主，其他抗体包括层黏连蛋白5、6 及 BPAG1 自身抗体[6,7]。BSLE的诊断主要依据1995 年Yell 等[8]修订的诊断标准：①符合SLE 的诊断标准；②并发表皮下水疱或大疱；③DIF 或IIF 检查IgG 和（或）IgA、IgM 在基膜沉积。符合以上3 项即可诊断为BSLE。

临床上以环状分布的水疱皮损为首发表现的SLE非常少见，主要应注意与大疱性类天疱疮、线状IgA大疱性皮病、疱疹样皮炎、疱疹样天疱疮以及获得性大疱性表皮松解症等大疱性疾病相鉴别。本例患者急性起病，皮损表现为红斑、丘疹和水疱，还应注意与多形红斑相鉴别，但根据其皮损分布以躯干为主，结合辅助检查可以排除。本例患者为中年女性，病程短，组织病理表现为表皮下水疱、真皮浅中层以中性粒细胞为主的炎性细胞浸润，DIF 检测基膜带多种抗体呈线状沉积，给予甲泼尼龙治疗后皮损好转明显。结合其实验室检查及免疫学指标，笔者认为BSLE 诊断明确，可以排除是SLE 并发其他大疱性皮病。

大疱性损害可以是BSLE 的首发表现，也可以是SLE 患者狼疮活动时的表现，患者常并发肾损害[1,9]，其治疗原则基本与SLE 相同：目前仍以糖皮质激素、免疫抑制剂及氨苯砜为主。本例患者的随访时长达2年，期间无肾脏受累表现，在发病初期经系统应用甲泼尼龙及硫酸羟氯喹治疗后，系统病情控制较好，皮损无复发，分析可能与其发病时间短和诊治及时有关。因此，临床上早期、正确诊断BSLE 并治疗对延缓SLE 进展有重要意义。