滕 晶 李 鑫

山东中医药大学，山东 济南 250014

自古以来中医的传承方式包含师承教育和院校教育两种，中医师承教育作为中医药传承与发展的主体而占有重要的地位，为我国古代医学的发展做出了极其重要的贡献。如黄帝受业于岐伯，扁鹊师从长桑君，仲景习业于张伯祖，李东垣拜师张元素。2016年12月25日，第十二届全国人大常委会第十五次会议通过了《中华人民共和国中医药法》[1],并于2017年7月1日起实施，体现出现代中医教育对师承教育模式的认可，随着国家中医药管理局对中医师承教育模式的重视，全国各地开展了对中医师承班的探索，课题组尝试基于PBL教学模式及前期所创立的“情境认知教学法”、“实时案例教学法”为基础，设计“导学互动式”中医内科理论与实践教学方案；基于“系统辨证脉学辅助教学”，提出“特色脉学师承班”，培养研究生“脉-证-方”中医临床思维模式。

1 脉诊的教学现状

脉诊为中医学四诊之一，为中医诊治疾病不可或缺的手段，但在当今的院校教育模式下，理论与临床脱节的学习形式成为普遍现象，脉诊作为中医临床技能中操作性、实践性最强的内容之一，是习医者最难掌握的。脉诊“心中了了，指下难明”的教学难点难以逾越，近年来，国内外对中医脉诊的教学模式开展了不同程度的改革和探索。如：朱庆文等[2]运用机械、人体和动物等多种手段，从“位、数、形、势”4个方面来建立脉诊教学模型，为习脉者提供标准的、直观的28脉模型；王静等[3]在“情景记忆”教学理念基础上，创制了“脉图绘制训练法”，使抽象晦涩的脉象理论形象化，充分调动习脉者的想象力，更方便了脉象的教学；林雪娟等[4]通过教师示范、分组互诊、双盲辨认、教师点评的方法，在课堂上模拟中医临床诊脉训练，以提高学生的学习兴趣，活跃课堂氛围，提高教学效果；戴红等[5]将脉诊仪教学与脉诊实训教学相结合，让学生体会相对脉象的差别，加深学生对脉象的印象。虽然以上方式一定程度上将理论学习与临床实践结合起来，取得了一定的成就，但仍存在不足之处：不能将“病-脉-证-治”清晰的串联成系统，只注重了点与面，不成系统，无层次感，造成中医内科研究生临床思维轻浅、混乱、模糊，在真正的临床平脉辨证时将仍感茫然。

2 系统辨证脉学与“脉-证-方”的特色临床思维模式概述

系统辨证脉学是齐向华教授在多年大量临床实践的基础上，融合古今各家脉学学说，运用认知心理学、中医学、现代信息学和物理学的理论，创立的系统的脉学体系。系统辨证脉学将复杂的脉象信息拆分为单一物理变量的脉象要素，包含脉管壁要素(刚柔、厚薄、敛散)3对；脉体要素(左右、寒热、浮沉、内外、清浊、曲直、上下、粗细)8对；血流要素(疾缓、稀稠、进退、枯荣、滑涩、凸凹、强弱)7对；脉博波要素(迟数、动静、长短、高深、来去、怠驶、结代)7对，共25对[6]。系统辨证脉学涉及多层面、涵盖多学科且有独特的见解，旨在服务于临床辨证，多年来无数学习者突破“指下难明”的难关，达到“脉方相应”的临床境界。《系统辨证脉学培训教程》是齐向华教授为提高中医内科研究生脉诊水平而主编，包含系统辨证脉学核心内容的经典教材，特色脉学师承班以此教材为蓝本，使中医内科研究生早日进入“一诊传心即了然”的脉学殿堂。

齐向华教授在《辨证脉学》一书中提到：“‘脉方相应’是辨证脉学的最高境界[6]。”特色脉学师承班的最终目标，就是实习生养成“脉-证-方”的特色临床思维模式，即“脉方相应”。脉诊之所以能服务于中医临床，是因为医生通过诊察脉象，获得患者的病因、病机等信息，从而针对病因病机制定治疗方案，也就是说脉诊的主要价值在于临床疾病的判断分析和治疗过程。方剂是中医学中治病养生的最有力的工具之一，中医方子的药物组成是以中医理论为指导，疾病病机、病势为依据，遵循严格的组方原则配伍而成。方剂是否能取得良好的疗效，主要取决于医者对患者病势、病机的准确把握。医者通过脉象准确把握疾病的病机、病势，从而确立正确的治法治则，根据相应的组方规矩制定方剂，既构成“证从脉出”和“方从证出”的临床诊治程序，由此可见“脉方相应”的规律确是客观存在。临证中脉方向应要遵循四个原则[6]：一是在整体脉象的大背景基础上确定基本方。二是于脉象体现的病机层次基础上，进一步细化所选之方。三是于脉象所体现的病机层次关系基础上，进行药物配伍的调整。四是根据脉象要素进行个别药物的加减。

3 基于特色脉学师承班设置系统辨证脉学临床实训课程的构思

3.1 理论教学 特色脉学师承班以《系统辨证脉学培训教程》为教材，在前期的教学中，带教老师逐个讲解每对脉象要素及临床典型脉象，结合课题组创立的“情境认知脉诊教学法”建立系统的培训方案，对中医内科研究生进行理论培训：带教老师根据25对脉象要素的特征性质和心理认知过程，制备和选用一系列教学模具，如水囊、棉麻、音叉等质地不同的材料。学生用手指触摸不同温度的水囊以开发温度觉，从而感知寒热要素；触摸不同质地的棉麻开发质地识别觉，感受滑涩要素；触摸不同频率和振幅的音叉以开发震动觉，进而体悟动静要素等，对逐个脉象要素感觉予以明晰。将情境认知理论引入到特色脉学师承班教学中，把抽象的脉学理论形象化，有利于发掘习脉者的手指感觉，在习脉者大脑中逐渐构建起对各个脉象要素特征感觉的“情境记忆”，符合脉诊临床实践教学的要求。

3.2 实时案例教学 在习脉者扎实掌握25对脉象要素及临床典型脉象的基础上，通过“实时案例教学法”将研究生的理论知识向临床过渡。“实时案例教学法”是计算机辅助教学(以下称CAI教学)与案例教学的有机结合，其方式为筛选学生实习时遇到的一些典型病案，将病人隐私及身份信息隐去，建立成与实习同步的电子案例库。由带教老师每天将每一个电子案例中病人的最新治疗内容同步整理为教学内容，更新到电子案例库中。通过多种形象的、先进的CAI教学形式进行全方位、多层次的示教，将真正的临床诊疗过程模拟到学生的学习过程中，从而使学生养成临床辨证思维，提升其临床诊疗能力。在特色师承班的实际应用中，将中医内科研究生分成8～10人一组，老师为研究生提供几个实时CAI教学案例，学生在熟记《系统辨证脉学培训教程》中25对典型脉象要素的基础上，围绕这些实时案例进行分析讨论，给出完整的“脉-证-方”治疗思路，最终由带教老师进行指导总结，学生自主归纳总结与反思其中的问题与错误，直至完全掌握。这种“寓教于导”、“以导促学”的教学模式，使中医内科研究生轻松主动的逐步养成“脉-证-方”的临床辨证思维。

3.3 临床实训教学 最后安排中医内科研究生定期跟门诊及入医院进行教学查房，进行临床实训教学。带教老师为具有较高“系统辨证脉学”脉诊水平的专家。先由习脉者独自感知病号的脉象要素，并分析患者的心理状态、病因病机及治法方药，由带教老师予以指导点评，学生再重复感知脉象，进行反思总结。使学生在“教学—实践—发现问题—教学”的临床教学过程中，临床诊脉能力逐渐提升。

3.4 成果考核 终期考核包括理论知识考核和临床实践考核两个方面：第一、以笔试形式进行系统辨证脉学理论知识考核。考试内容包含脉象要素、病因脉象系统、个性脉象系统、病机脉象系统、脉方相应理论、病案分析等。第二、选取典型病人为临床思维的标准化病人进行综合能力的分析考核。先由研究生对病人进行病例采集、平脉辨证、分析病情、开立处方，再由带教专家对研究生的“脉-证-治”临床思维能力进行打分点评。

4 小结

社会在发展，中医需振兴。早在1913年，毛主席就在《讲堂录》笔记中写到：“医道中西，各有所长。中言气脉，西言实验。然言气脉者，理太微妙，常人难识，故常失之虚。”中医辨证论治理论玄冥幽微，精奥难极。中医人才的培养是一个艰辛而复杂的过程，研究生阶段是中医生学习生涯中最后的阶段，也是提高临床能力的重要阶段。为了培养出高临床水平的中医人才，响应医学院校教学模式的改革，特色脉学师承班以其导学互动、理论系统、贴近临床实践等特点，将成为中医人才教育改革的一次重大创新。通过系统的理论知识教学和临床实践积累，培养中医内科研究生“脉-证-方”临床思维模式，对于提高中医内科研究生的临床技能水平，培养出大量的中医实践型人才，改革发展我国的中医教育，满足社会对高临床水平中医人才的需求具有重要意义。