李俏敏，黄宜发，谢敏仪，卓飞霞，陶红梅

(1.中山大学附属第五医院，广东 珠海 519000；2.广东省人民医院珠海医院麻醉科，广东 珠海 519000)

肺癌作为临床上最为常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率和死亡率逐年上升[1-2]，原发性肺癌是患者的肺内组织因肺内支气管上皮、肺泡上皮或支气管腺体等部位发生异常改变而引起的癌变[3]，对人们的健康和生命安全造成严重威胁。目前临床对原发性肺癌的治疗主要以手术治疗为主[4-5]，但行手术治疗后的患者因其术中造成的伤口会不可避免地感受到剧烈的疼痛感，尤其是在患者术后恢复的过程中疼痛感愈加强烈，称之为术后活动性疼痛 (Movement evoked pain，MEP)，MEP在手术后患者中普遍存在，对患者的康复造成了极大的影响。因此，患者术后镇痛显得尤为重要，患者术后的早期下床锻炼可在术后镇痛后进行，促进患者的康复。药代动力学是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化规律的一门学科。通过对镇痛药物的药代动力学特点进行研究分析，令患者在为达到镇痛药物的4～5个半衰期即血药浓度为达到稳态时进行康复训练[6]，降低患者因在活动过程中产生的疼痛感，促进患者康复。本研究通过以药代动力学作为基础，在此基础下对原发性肺癌根治术后患者行镇痛锻炼取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2016年1月～2019年1月于我院肿瘤科接受根治术的原发性肺癌患者76例，其中男 49例，女27例，年龄30～75岁，平均(60.3±3.2)岁。将76例患者按照随机数表法随机分为对照组和观察组各38例，观察组中男25例，女13例，年龄20～74岁，平均(61.2±2.5)岁；对照组中男24例，女14例，年龄32～75岁，平均(59.9±3.7)岁。两组患者在性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：①所有患者均符合2015新版《原发性肺癌诊疗指南》中的诊断标准[7]；②病理学检查证实为原发性肺癌；③且再行手术前未接受包括手术、放化疗等抗癌治疗；④患者具有正常的认知和交流能力。

排除标准：①患者不能进行正常的交流和配合；②患者合并心脑血管、肝肾器官组织等严重性疾病；③患者不符合《原发性肺癌诊疗指南》中的诊断标准，且病理学检查为非原发性肺癌；④患者在术前接受过手术或者放化疗等抗癌治疗。本研究经医院伦理委员会批准，患者和家属自愿参与本研究并签署同意书。

1.2治疗方法：两组患者术后均行镇痛药物注射进行镇痛，所有患者手术前不给药，手术开始给予静脉滴注咪达唑仑 0.05 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、异丙酚1.5 mg/kg诱导麻醉;进入麻醉状态后给予芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、七氟醚静脉吸入复合麻醉方法维持，根据手术时间间断给予罗库溴铵0.075～0.1 mg/kg保持肌松效果。术后给予连接电子镇痛泵(PCA)，PCA泵配制：舒芬太尼100 μg加右美托咪啶(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)200μg稀释到100 ml，设定持续剂量舒芬太尼0.02 μg/(kg·h)、右美托咪啶0.05 μg/(kg·h)，按压单次给药剂量舒芬太尼0.02 μg/kg加右美托咪啶0.05 μg/kg，锁定时间为10 min。单次使用完毕后不续泵。

对照组患者术后康复训练：对照组患者术后按照常规护理行康复训练，具体操作流程为：在患者完成镇痛药物注射后即进行康复活动，于每天8:00和16:00进行，训练包括端坐、站立和行走简单活动。活动训练终止指标：患者感觉不适，患者心率超过110次/min，患者血压低压>80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，高压>150 mm Hg，血氧饱和度<94%，于每天8:00和16:00进行自控镇痛泵(Patient control analgesia, PCA)，观察自手术后第1天开始，至第3天下午结束。

观察组患者术后康复训练：于患者进行康复活动训练前1 h进行镇痛药物注射，并按压PCA1次，于每天8:00和17:00进行康复活动，训练内容及终止训练指标同对照组，于每天8:00和16:00进行PCA。观察自手术后第1天开始，至第3天下午结束。

1.3评价指标：疼痛程度评价指标：于每次患者康复活动训练后进行训练过程中最大疼痛程度评估，使用数字评定量表[8]( Numerical Rating Scale ， NRS )进行评估。该量表使用0～10分对疼痛程度进行评价，0分表示无疼痛感，10分表示疼痛不能忍受。

不良事件：患者在自手术后第1天开始，至第3天下午结束时间内发生的恶心、呕吐、头晕等不良事件的发生次数。

负性情绪评价标准[9]：使用焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评测量表(SDS)对患者负性情绪进行评价，负性情绪等级划分标准：严重焦虑：抑郁为>70分；中度焦虑：抑郁为61～70分；轻度焦虑：抑郁为51～60分；不存在焦虑：抑郁情绪为<50分。于患者手术后第1天开始进行康复活动训练前和第3天下午结束时进行问卷调查。

2 结果

2.1两组患者MEP的比较：两组患者EMP的最大疼痛程度随着时间推移均有下降的趋势，同时间段MEP程度评分观察组均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者EMP评分比较分)

2.2两组患者负性情绪比较:开始前两组患者的SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；第3天结束观察组患者SAS评分(40.75±4.75)分显著低于对照组患者的(58.36±4.96)分，SDS评分(41.86±5.85)分显著低于对照组患者的(54.75±6.53)分，两组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者不良事件发生情况比较：对照组患者不良事件发生率为18.4%，观察组患者不良事件发生率为15.8%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者SAS、SDS评分比较

表3 两组患者不良事件发生情况比较[例(%)]

3 讨论

术后EMP发生原因是患者在术后麻醉药药效失效后，进行深呼吸或者下床锻炼过程中易引发外周神经过敏，继而传递疼痛信号引发疼痛，属于诱发性疼痛。有研究[10-12]指出,MEP在手术后患者中普遍存在，对患者的康复造成了极大的影响，文献报道认为术后EMP较静息性疼痛更难控制。徐彩娟等人根据药物的药代动力学特点，按照药物使用效率和血药浓度的线性关系，对开腹手术患者术后活动时间进行规范指导[13]。表明此方法能够显著降低患者术后进行恢复活动训练时的MEP，并且降低患者的疼痛程度取得了较为理想的效果。

本研究结果显示，两组患者EMP的最大疼痛程度随着时间推移均有下降的趋势，对照组患者的NRS评分由第1天上午活动训练结束后的(5.33±1.21)分降低到第3天下午活动结束后的(5.07±1.17)分；观察组患者的NRS评分由第1天上午活动训练结束后的(4.42±1.38)分降低到第3天下午活动结束后的(4.01±1.01)分。表明舒芬太尼结合右美托咪啶能够对患者术后活动锻炼引起的疼痛起到一定的抑制作用。舒芬太尼[14]作为一种阿片类强效镇痛药物，能够作为特异性μ-阿片的一种受体激动体，其具有高脂溶性[15]，能够迅速从脑组织等位置迅速再分布于脂肪组织起到镇痛作用；右美托咪啶[16]是一种α2 受体激动剂，具有高度选择性，通过对抑制释放去甲肾上腺素、终止传导疼痛信号具有强烈的去焦虑、镇痛、镇静作用。同时间段两组的活动中最大疼痛程度评分观察组均低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。表明在使用药物后1h进行活动训练，能够有效降低患者的EMP。舒芬太尼终末消除t1/2约为180 min，因其具有较高的脂溶性，能够较容易的通过细胞膜和脑血屏障到达作用部位，24 h内约有80%药物被排出体外。右美托咪啶具有极高的稳定性，药物剂量的挥发对镇痛作用无抑制作用，对血流动力学产生的影响较小，能够防止体内的药物蓄积，提高药效[17]。右美托咪啶药效到达峰值时间为60 min，消除半衰期约为120min。患者在术后活动过程中疼痛纤维会受到刺激[18]，给患者的身体传达疼痛信号，使患者感受到的疼痛感更加强烈[19]。患者在药物使用后1h进行活动训练，能够使药物的药效达到峰值，有效抑制疼痛信号的传递，显著降低患者在活动中承受的疼痛[13]，第3天结束时观察组SAS评分、SDS评分显著低于对照组。有报道[20]指出，肺癌患者具有较高的负性情绪，患者负性情绪一方面来自于肺癌疾病本身的治疗和预后较差，另一方面因其术后恢复较慢，患者会因为自身疾病的原因认为照顾者因为自己而辛苦劳累，认为自己加重了照顾者以及家庭的负担而感到内疚，从而引发焦虑或抑郁等情绪。通过对患者进行以药代动力学为基础镇痛锻炼模式进行康复运动，保证患者在疼痛接受范围内尽可能早的进行功能性锻炼[21]。

综上所述，以药代动力学为基础的镇痛锻炼模式能够降低原发性肺癌患者的MEP程度，促进患者的功能锻炼进程，改善患者的焦虑、抑郁等负性情绪，可以在临床推广使用。