彭庆，王艳梅

（昆明医科大学第一附属医院 乳腺外科，云南 昆明 650032）

乳腺癌在女性恶性肿瘤发病率排行榜稳居第一。中国肿瘤统计中心统计结果显示，3 000 例城市女性群体中就会有1 例被确诊为乳腺癌[1]。但受益于现代先进的辅助诊断设备及逐渐完备的综合治疗手段，乳腺癌患者的生存期得到延长，5年生存率也被不断提升，截至2016年，中国乳腺癌患者5年生存率的中位数就已达到88%[2]。2012年的统计数据显示，中国乳腺癌存活者就已经超过69 万，然而这一庞大的人群中却有不少人存在心理健康问题，约有14%的人有严重焦虑，8%有严重抑郁[3]。MAASS 等[4]调查分析显示，乳腺癌患者焦虑症的患病率为17.9%～33.9%，抑郁症的患病率为9.4%～66.1%。焦虑的基线水平不同，对乳腺癌患者认知功能的影响也明显不同[5]，患者的焦虑抑郁情绪还会加重患者化疗过程中及化疗结束后的相关副作用，使患者抗拒治疗，影响疗效。通过对1 800 例乳腺癌患者的调查，有自杀意向的竟高达14 例[6]。乳腺癌相关焦虑抑郁已经是迫在眉睫的问题，多种因素在乳腺癌焦虑抑郁的发生、发展中共同作用。本文对乳腺癌患者焦虑抑郁的原因、评估及治疗进行归纳分析，希望帮助患者恢复心理健康，为乳腺癌的综合治疗提供帮助。

1 原因

乳腺癌患者焦虑抑郁的发生与血清25-羟维生素D[25（OH）D]、免疫下降、体内激素水平及其他因素有关。

1.1 血清25（OH）D

有研究发现手术后乳腺癌患者血清25（OH）D水平与患者的焦虑抑郁评分有明显的相关性[7]。加拿大卫生调查分析也得出维生素D 与心理健康存在重要关联性的结论[8]。在动物实验中，给小鼠维生素D 缺乏饮食喂养后，在小鼠身上检测到抑郁样行为[9]。维生素D 的活性形式是1，25-二羟胆钙化醇[1，25（OH）2D3]，其能促进脑的发育及参与维持脑的功能。维生素D 的神经保护作用是多方面的，不仅有抗炎及抗氧化作用，而且增强神经营养因子的表达，特别是在海马区[10]。脑组织的发育过程及脑功能的状态与活性维生素D 密切相关，其对脑多巴胺系统发挥保护和调节作用[11]。

1.2 免疫下降

焦虑抑郁能使患者免疫力下降，以及组织中炎性介质增多，其机制为：通过改变下丘脑-垂体-肾上腺素轴和交感神经系统功能[12]，导致多种免疫细胞的活性降低，主要影响到T 淋巴细胞及自然杀伤细胞，机体免疫监视机能降低，部分肿瘤细胞得以逃逸。也有研究证明，通过接受基于正念的减压疗法改善患者的焦虑抑郁情况的女性更容易通过有丝分裂原植物血凝素激活T 细胞并增加Th1/Th2，机体的防御屏障被巩固[13]。

1.3 体内激素水平

1.3.1 与激素水平下降相关雌激素受体主要分布于细胞核及胞浆内。其在大脑中的组织学分布区域大部分还参与调控情感。激素环境的剧烈波动可能导致大脑内环境变化，从而诱发情绪障碍[14]。女性焦虑抑郁很可能是由雌激素水平低下诱发[15]。雌激素水平下降常伴随着5-羟色胺递质的下降，动物实验中雌激素受体β 敲除小鼠视前区和海马及纹状核的5-羟色胺含量显著低于野生型同窝小鼠，小鼠表现出明显焦虑行为[16]。最后，乳腺癌患者因疾病的特殊性，需要接受卵巢去势治疗，经治疗后，患者体内性激素水平迅速降低，易诱发焦虑抑郁情绪。虽然目前焦虑抑郁情绪与性激素水平的相关性已得到证实，但乳腺癌患者的情绪健康与性激素水平的关联还未得到较肯定的答案。这一方面值得深入研究，对乳腺癌患者的心理卫生关注有深刻的意义。

1.3.2 与褪黑素水平异常有关在乳腺癌患者焦虑抑郁的调查中发现，昼夜节律紊乱与疲劳及抑郁症状有关。内源性褪黑素分泌量低或夜间褪黑素分泌高峰不正常的人更容易出现抑郁症状和亚综合征抑郁[17]。

1.4 其他因素

除了上述因素，还有很多因素与乳腺癌患者焦虑抑郁有关，比如年龄，较年轻的女性乳腺癌患者焦虑抑郁发生概率较高[18]；社会经济地位高、乳房保留手术与立即重建全乳房切除手术患者比乳房切除术的患者有更高的生活质量[19]；治疗的副反应包括淋巴水肿、疲劳、潮热、性功能障碍、精神紧张、恶心呕吐、食欲、便秘及对脱发的担忧等，都容易诱发患者焦虑抑郁情绪；另外，乳腺癌患者产生焦虑抑郁与诸多因素有关，包括肿瘤的分期、对信息的满意度[20]、是否化疗、社会支持、性别、年龄、住院情况、文化程度、肿瘤的诊断、类型、分期等，是否接受过手术治疗，是否进行过放化疗等肿瘤特殊治疗都与乳腺癌患者焦虑抑郁的发生有关。

总之，乳腺癌患者焦虑抑郁的发生原因与患病直接相关，还与血清25（OH）D、免疫力及激素水平改变及治疗方式、生活环境、其他因素相关，正确认识这些因素，才能制订良好有效的干预措施，减少乳腺癌患者焦虑抑郁的发生或者进行积极有效的治疗。

2 评估

目前，针对乳腺癌缓和焦虑抑郁的理想评估程序如下：第一步，使用一种自评量表快速筛查出所有焦虑抑郁乳腺癌患者；第二步，需要≥2 位精神科医生综合评估。国际上暂时还没有专门用于评估乳腺癌患者焦虑抑郁的特制量表，乳腺癌患者焦虑抑郁评估目前多采用精神病学上经过验证的一些焦虑抑郁的评估量表。其中，医院焦虑抑郁量表是个行之有效的辅助性筛选工具，其焦虑及抑郁亚量表的敏感性及特异性分别为95%、76%和50%、97%[21]；在多个量表对比筛查乳腺癌患者焦虑及抑郁的实验中，包括蒙哥马利抑郁量表、流行病学研究中心抑郁量表、病人健康问卷抑郁量表、广泛性焦虑障碍量表及鹿丹特症状检查表，均显示出医院焦虑抑郁量表的优越性[6，22-23]。该量表填写方便，可在就诊前等待时间内使用，10 min 内可完成填表，评估约需2 min。该量表包含焦虑和抑郁2 个亚量表，每个模块各设置有7 个问题。0 ～7 分为无症状，8 ～10 分为可疑存在焦虑或抑郁，11 ～21 分为肯定存在焦虑或抑郁。＞8 分为阳性，需引起临床医生警惕，包括可疑及有症状者。更改界定的阈值会同时改变测试的敏感性和特异性，降低阈值会增加敏感性，降低特异性；增大阈值具有相反的效果。将阈值设定为≥8 分来初步评定焦虑抑郁症，能使灵敏性和特异性之间达到最佳平衡。

当焦虑和抑郁亚量表的分值为0 ～7 分时，患者可能暂无焦虑抑郁症状。当评分为8 ～10 分，患者可能有焦虑抑郁，需要动态观察或联系专科医生进行专业评估，需要用到汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表，需在≥2 位专业医师的评估下完成。当评分为11 ～21 分，患者肯定存在焦虑抑郁，则需要联合专科医师再次评估及进一步干预。

乳腺癌焦虑抑郁患者的主要表现有：焦虑不安、对于疾病的关注度集中、并伴有睡眠障碍等症状。有的还伴一系列的躯体症状，如头痛、乏力、盗汗、肢体麻木、呼吸困难等，还有一系列心理症状表现，如自卑绝望、自杀倾向、消极悲观、对于局部外形和性生活的担忧等[24]。

此外，有研究发现，一些因素可以成为乳腺癌患者焦虑抑郁的预测因子，包括：是否用保乳手术、疲劳、抑郁症状、个性（特别是神经质）、适应性、睡眠质量[25]、慢性压力及体重指数[26]，遗憾的是目前还没有具体的研究关于符合多少条预测因子需高度警惕焦虑及抑郁。

目前并没有专门针对乳腺癌患者焦虑抑郁的特制量表，国际上公认的针对普通人群使用的焦虑抑郁量表均可用于乳腺癌焦虑抑郁的评估，鉴于单一量表使用的局限性，推荐同时使用多个量表从不同角度对乳腺癌患者进行焦虑抑郁情绪评估，这可以提高结果的准确性。

3 干预措施

乳腺癌患者需要长时间来修复心灵创伤，但是确诊后第1年是关键时期，这一年患者的焦虑抑郁频发[27]。治疗乳腺癌患者焦虑抑郁可采取药物治疗与非药物干预相结合的方式。降低乳腺癌焦虑抑郁发病率或缩短乳腺癌患者焦虑抑郁时间，早期恢复心理健康，这是治疗的最终目的。

3.1 药物治疗

药物治疗可选择专门针对焦虑抑郁的药物或其他辅助药物，前者有选择性五羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、新型苯二氮卓类药物等。目前，临床对于使用他莫昔芬的患者是否使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂及三环类抗抑郁药尚有争议。这2 类药物会影响他莫昔芬的代谢过程，因此使用他莫昔芬的患者不能选择细胞色素p450 同工酶的强抑制剂缓解焦虑抑郁，这其中包括强效选择性5-羟色胺再摄取抑制剂及部分三环类抗抑郁药。使他莫昔芬的作用效果大幅度减低。然而，BAKER 等[28]曾提出，他莫昔芬在乳腺癌患者的后续治疗中作用显著，这些患者又不能同时使用激素替代疗法缓解其他症状，因此抗抑郁药越来越多地被用于缓解症状；经过实验观察，其提出同时对乳腺癌患者使用他莫昔芬及抗抑郁药物不会增加复发风险。这在一定程度上减轻了医生为乳腺癌患者开具抗抑郁药的顾虑，但不推荐作为首选方法，使用他莫昔芬的患者避免使用强效抑制剂抗抑郁药可能是明智的。

3.1.1 选择性五羟色胺再摄取抑制剂选择性五羟色胺再摄取抑制剂和他莫昔芬的同时给药不影响乳腺癌的生存，短期[=1.41（95% CI：0.74，2.68）]和长期选择性五羟色胺再摄取抑制剂使用者[=0.85，95% CI：0.35，2.08）]均未影响。同时使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂和他莫昔芬似乎不会增加因乳腺癌导致的死亡风险[29]。另外一项基于人群的队列研究显示，同时使用他莫昔芬和强效的选择性五羟色胺再摄取抑制剂与其他一般疗效的选择性五羟色胺再摄取抑制剂相比，生存率相近[30]。

3.1.2 三环类抗抑郁药接受他莫昔芬的患者应避免使用部分三环类抗抑郁药，建议使用氰酞氟苯胺、去甲文拉法辛、右旋西酞普兰等，其与他莫昔芬的相互作用较少，所以对他莫昔芬的代谢和疗效影响较小[31]。

3.1.3 苯二氮卓类药物及其他药物劳拉西泮联合昂丹司琼、地塞米松可以治疗乳腺癌患者化疗后焦虑抑郁[32]。而其他药物治疗包括补充雌激素治疗，雌激素有缓解抑郁症状的作用，但是不建议雌、孕激素受体阳性乳腺癌患者使用雌激素，至于是否能对雌、孕激素受体阴性患者使用激素替代疗法缓解焦虑及抑郁尚缺少研究证据。褪黑素也可以一定程度上治疗或者缓解焦虑与抑郁[33]。但是，褪黑素与他莫昔芬一起使用的时候是否具有协同作用还需进一步研究。维生素D 缺乏不利于心理健康，及时补充维生素D 可能对改善负性情绪及生活质量有帮助[7]。

3.2 非药物治疗

非药物治疗包括音乐疗法、瑜伽、心理支持疗法、正念减压疗法、运动疗法、中医疗法、针灸、肌肉松弛疗法、佩戴义乳及心理干预疗法（包括个体、集体及家庭心理干预等）。个人心理干预包括面对面及远程电话干预等，集体心理干预用举办群体活动的方式进行，家庭心理干预指的是家庭成员的帮助与支持。有学者建议将瑜伽、冥想、音乐疗法及压力管理用来减轻焦虑抑郁负荷[34]。除此之外，向患者提供信息可减少乳腺癌患者的不确定性，减轻焦虑及抑郁[35]。

目前乳腺癌患者焦虑抑郁的治疗有药物治疗和非药物干预。值得注意的是焦虑抑郁属于时间治疗型疾病，确诊乳腺癌1年后，乳腺癌患者焦虑抑郁的患病率会明显降低[27]。干预和或治疗时机尤显重要，在治疗或干预过程中，比起追求快速治愈患者，让患者平稳快速的度过这一焦虑抑郁的时期显然更有意义。

4 总结

乳腺癌患者的焦虑和抑郁普遍未得到充分诊断，因此这些患者群体很少或没有得到支持或干预来满足其心理社会需求[36]。焦虑与抑郁症状越严重，患者12个月以内的身体机能就越差，身体机能与焦虑抑郁症状相互影响、相互作用[37]。乳腺癌患者术后1 个月出现的焦虑症状预示着术后1年后整体健康相关生活质量水平的下降。而降低基线焦虑水平和改善抑郁症状预示1年后身体健康相关生活质量的改善[38]。我国目前对乳腺癌患者的心理问题关注度仍然不够，在这方面的研究还属于起步阶段，希望能尽早建立完整而可靠的乳腺癌患者焦虑抑郁干预方案与体系，帮助乳腺癌患者缓解焦虑抑郁的不良情绪。