韩秋菊 魏宏权

工作单位：110001 沈阳，中国医科大学附属第一医院耳鼻咽喉科

我国是世界鼻咽癌高发地区之一，2014年度中国鼻咽癌发病率和死亡率均处于世界高水平[1]。国内鼻咽癌分布亦有明显的地区差异，以广东中部的肇庆、佛山、广州地区和广西东部的梧州地区为高发中心，向周围逐渐降低，应受到足够重视。鼻咽部解剖结构决定了功能，即向前通鼻腔，两侧借咽鼓管通中耳以及向上后与枕骨、蝶窦、海绵窦相邻，其间和结构薄弱的破裂孔和卵圆孔联系紧密，使之更易侵入颅底，从而引发一系列神经系统损害的并发症。此解剖结构为鼻咽癌侵入颅底的主要途径[2]。由于解剖位置多样导致临床表现多样化，给临床诊断带来一定程度上的困难，甚至造成误诊。目前，国内外鼻咽癌误诊率较高，足以引起各科临床医生重视，笔者收集各地区有关鼻咽癌误诊可能的原因，为提高鼻咽癌诊断率和减少误诊率提供理论支持。

1 鼻咽癌概述

鼻咽癌是一组具有不同病因和多样化的组织病理学表现的恶性上皮性肿瘤的总称。鼻咽癌在美国不常见，与国内地区形成对比，单纯放疗在美国、丹麦有相似的10年生存率(分别为34%、37%)。了解鼻咽癌在国内外最新的病因研究，对未来鼻咽癌的防治和诊疗上有一定的指导价值。国外研究发现：醌氧化还原酶NQO1基因的多态性对北非人群鼻咽癌遗传易感性影响，应用PCRRFLP技术对392例鼻咽癌患者和365例来自摩洛哥、阿尔及利亚、突尼斯的NQO1基因C609T多态性进行了基因分型，结果发现醌氧化还原酶NQO1基因多态性与吸烟者中鼻咽癌的风险有显著的相关性，而与非吸烟者中的风险无关[3]。而国内最新研究水通道蛋白3单核苷酸多态性位点与EB病毒相关鼻咽癌的关系，表明AQP3基因多态性与EBVaNPC的易感性相关，并且基因型的纯合频率更高[4]。从治疗来说，最新报道发现鼻咽癌干细胞在鼻咽癌的发生发展中发挥重要作用，鼻咽癌干细胞为今后鼻咽癌的研究指明了新的方向[5]。收集误诊疾病例数为119例，以下为以首发症状就诊症状及所占比例：头痛28例(23.53%)、面部麻木10例(8.4%)、听力下降14例(11.76%)、眼球突出4例(3.36%)、眼痛2例(1.68%)、内眦肿痛1例(0.84%)、视力降低2例(1.68%)、眼睑肿胀2例(1.68%)、耳鸣22例(18.48%)、眼球运动障碍5例(4.2%)、复视6例(5.04%)、头晕4例(3.36%)、眼睑下垂3例(2.52%)、晕厥2例(1.68%)、鼻塞17例(14.29%)、颈部肿物28例(23.53%)、牙痛1例(0.84%)。由以上首发症状误诊为各种疾病其例数及所占比例：神经系统疾病19例(15.97%)、眼科疾病42例(34.45%)、牙体牙髓病1例(0.84%)、心源性晕厥1例(0.84%)、慢性鼻窦炎伴鼻息肉3例(2.52%)、腮腺深叶导管癌1例(0.84%)、甲状腺癌1例(0.84%)、鼻咽黏膜淋巴组织慢性反应性增生1例(0.84%)，其他疾病包括中耳炎、颈部淋巴结结核、声带麻痹等50例(共计42.02%)。

2 误诊原因分析

以头痛及颈部肿物为首发症状患者的就诊率较高，将鼻咽癌误诊为眼科疾病、神经系统疾病、中耳炎及颈部淋巴结结核的频率较高。

首发症状排名第一的为头痛，头痛是常见的症状，临床上多表现为单侧持续性疼痛，部位在颞顶部。而讨论鼻咽癌患者以头痛为首发症状就诊的原因可能有：神经血管反射性痛，三叉神经的三个分支都可受侵，而第一支的末梢在硬脑膜处易受压迫或颅底骨质破坏；鼻局部炎性感染；肿大的颈部淋巴结可能压迫颈内静脉导致回流障碍而引起钝性疼痛，也可能侵蚀颈椎骨质或压迫神经根引起疼痛。单纯以头痛就诊的原因可能与它的解剖特点有关系，因为鼻咽癌可在黏膜下生长，但鼻咽镜检查仅表现为黏膜隆起，也可侵及颅内，却无典型的鼻部、耳部、眼部症状及颅神经受损表现，所以患者仅仅以头痛症状就诊[6]。鼻咽癌脑转移的病例不多，据杨龙等[7]报道有1例患者在明确放化疗结束后58个月内出现肺转移，并发生脑转移。在左枕叶发现1个3 cm囊性肿块，周围有脑水肿，并施行手术切除以排除原发性胶质瘤，免疫组织化学染色也证实鼻咽癌转移。所以早期影像学检查对鼻咽癌诊断帮助较小[8]。因为早期鼻咽癌很少直接在影像学上有明确体现，所以不能单凭影像学检查定论，必要时医务人员需要重视，详细询问病史和进行鼻咽部活检及定期复查。

首发症状排名第二的为颈部肿物，这是因为鼻咽癌颈淋巴结的转移高达79.37%。转移淋巴结的分布：颈深上前组占53.45%、颈深上后组占31.36%、颈深下组占15.76%、颈后三角区占18.48%、锁骨上组14.71%、其他0.18%。颈部肿大的淋巴结无痛、质硬，早期可活动，晚期与皮肤或深层组织粘连而固定，早期发现颈部淋巴结肿大并早期开始治疗对鼻咽癌患者的预后生活质量有很大帮助[9]。如何早期分辨颈淋巴结性质显得尤为重要。黄锦钊等[10]发现1.5T MRI扩散加权成像技术在调整好b值的基础上能有效鉴别淋巴结的性质，对临床上诊断鼻咽癌颈部小淋巴结转移有参考价值。然而临床上也需要将颈部淋巴结结核(CTBL)与鼻咽癌转移性淋巴结在超声造影(CEUS)上的表现进行鉴别诊断。颈部淋巴结结核首发症状也表现为颈部淋巴结肿大，徐建平等[11]研究发现CEUS可以根据增强模式的不同，来鉴别CTBL与鼻咽癌转移性淋巴结，而淋巴结内的钙化灶也可以为诊断提供方向。

以眼睑下垂、眼球突出、眼痛、内眦肿痛、视力降低、眼睑肿胀、麻痹性斜视等为首发症状从而误诊为眼科疾病的原因有如下几点。首先是眼部与鼻咽表面上看相距较远，既往临床上一般考虑眼睑下垂多为颅内动脉瘤、重症肌无力等引起，而有病例报道将首发眼睑下垂的鼻咽癌患者误诊为动眼神经麻痹[12]。因眼睑下垂及动眼神经麻痹为首发症状而就诊的患者应警惕鼻咽癌的可能。截取文献表格一部分数据显示9例鼻咽癌患者中眼球突出3例、眼痛2例、内眦肿痛1例、视力降低2例、眼睑肿胀2例，误诊原因大多数因其鼻部症状不完整，常导致误诊[13]。还有一部分是对由鼻咽癌引起的眼部症状不了解导致误诊，鼻咽癌可经破裂孔进入颅内，常侵犯滑车神经、三叉神经继而侵犯视神经引起持续性头痛或三叉神经痛，患侧面部麻木、复试、视物模糊、眼睑下垂、眼外展神经麻痹、眼球固定或失明。而鼻咽癌侵入眼眶的途径有两种：经颅内侵入眼眶，鼻咽癌经颈内动脉管或破裂孔侵犯海绵窦，之后向前由眶上裂到达眼眶；通过颅外扩展到眼眶，肿瘤由鼻咽腔经翼管进入翼腭窝，再从眶尖至眶内，肿瘤可先破坏翼管基底部，然后由眶尖至眶内，所以鼻咽癌也可导致麻痹性斜视[14]。

其他疾病(中耳炎、颈部淋巴结结核、声带麻痹)所占比例也较高。以耳鸣及听力下降为首发症状的鼻咽癌患者易误诊为耳部疾病，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区，由于肿瘤浸润，压迫咽鼓管咽口，出现分泌性中耳炎的症状和体征：耳鸣、听力下降等。在颈部肿物中也提到颈部淋巴结结核也通常表现为颈部肿块，难以与鼻咽癌转移性淋巴结相鉴别，易误诊为颈部淋巴结结核。而鼻咽癌侵袭喉返神经及迷走神经后造成声音嘶哑，易误诊为声带麻痹。

鼻咽癌原发症状就是涕血、鼻出血、鼻塞。然而有的临床医生有时忽略影像学检查与过度相信单次病理结果，也会导致误诊为慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉的可能[15-16]。

最后分析一些特殊病例，有报道误诊为牙体牙髓病[17]的病例，这是因为牙髓炎的放射痛特点与鼻咽癌引起的头痛极其相似，接诊医生仅关注其根尖周炎而未仔细询问病史，经抗炎治疗无效才请耳鼻喉科医生会诊后确诊为鼻咽癌。再有病例将腮腺导管癌的患者诊断为鼻咽癌，因腮腺导管癌也常发生颈淋巴结转移和远处转移，不易与鼻咽癌伴颈部淋巴结转移相鉴别[18]。对于心内科医生来说，仔细询问病史和提高临床思维也显得尤为重要，有报道1例鼻咽癌患者被误诊为心源性晕厥[19]，行颅脑磁共振(MRI)检查显示鼻咽癌并骨板破坏，由于认识水平限制，未重视鼻咽癌于晕厥的关系导致误诊。另一方面，只有认真了解鼻咽癌临床症状和有效利用一些诊疗手段才可避免鼻咽部良性肿物被误诊为鼻咽癌。例如鼻咽癌的一些临床表现，如鼻塞、睡眠打鼾、听力下降、耳痛、鼻涕等症状有时与鼻咽黏膜淋巴组织慢性反应性增生的症状类似，有报道将鼻咽黏膜淋巴组织慢性反应性增生误诊为鼻咽癌，提示我们在鼻咽部发现肿块后应对其进行活检，若不能明确诊断时，需要进一步做免疫组化及其他检查，并及时给临床提供诊疗依据[20]。最后有报道称将鼻咽癌患者误诊为甲状腺癌，表明在用任何外科治疗患者时，必须进行明确的术前诊断，有助于避免不必要的广泛甲状腺切除术(如鼻咽癌甲状腺转移的患者)，避免恶化鼻咽癌患者的生活质量[21]。在广东省误诊率与医院级别相关，误诊率随医院级别降低而递增[22]。提示一些医院级别低的误诊率较高，提醒我们在基层医院对鼻咽癌的诊疗宣讲显得至关重要。

3 小结

鼻咽癌的症状和体征包括颈部肿块、鼻出血、鼻塞和鼻涕、头痛和其他(眼部及耳部)非特异性指标。此外，由于肿瘤早期无症状，且具有较高的转移率，因此在诊断时，鼻咽癌往往已是晚期(临床阶段Ⅲ和Ⅳ)。结果表明，70%的患者在临床诊断中处于晚期。鼻咽癌患者10年生存率Ⅰ期可达到98%，Ⅱ期生存率为60%。相比之下，晚期患者的中位生存期为3年，表明提高诊断率有助于降低鼻咽癌的死亡率，特别是在高发区，症状患者应临床评估疾病的体征。可疑患者首先用间接鼻咽镜检查鼻咽，然后用直接鼻咽镜(纤维内窥镜)，如果鼻咽部有肿物或隆起，应进行活检。如果疑似黏膜下肿瘤在内窥镜检查中不可见，那么CT扫描或MRI是首选的选择[23]。鼻咽癌的临床表现多样多变，各科医生在自己专科检查下仍未查明原因时，应及时请耳鼻喉科会诊，而影像学检查既不可过度相信也不能完全忽视，这对早期发现鼻咽癌患者并进行手术干预必不可少。从诊断上讲，最新研究发现弥散加权成像技术对复发性鼻咽癌的诊断价值更高，可提高局部复发鼻咽癌的诊断敏感性和特异性[24]。综上所述，以上分析的误诊误治病例及原因，提醒广大医务工作者加强对鼻咽癌的重视和了解。