黄河英 刘冰 于瀚

（1.成都中医药大学附属医院妇产科，成都 610075；2.大连市中心医院妇产科，辽宁 大连，116033）

经前期综合征(PMS)是一种反复、中至重度的情感、躯体和行为症状为特征，严重影响患者工作和生活，在月经周期黄体期出现，并在月经期结束的疾病。经前期焦虑障碍(PMDD)则是一种严重失去行为能力的状态，严重影响个人关系和职业活动。育龄期女性PMS发生率为30%～40%，而PMDD的发生仅占3%～8%。

1 病因

PMS病因不明，但是其与卵巢激素水平有关。PMS患者对于月经周期正常激素水平的变化过度敏感。通过抑制排卵治疗或妊娠或绝经，PMS症状都能够得到改善，这就强有力地证明了卵巢功能的周期性变化。然而，卵巢功能对于PMS症状的起始、出现和缓解的确切作用还有待明确。ESR1基因的单核苷酸多态性被认为与PMDD有关。此外，神经递质的稳定性，如运用抗抑郁和抗焦虑药物下调5-羟色胺和γ-氨基丁酸(GABA)能够改善经前期症状，这说明这些神经递质在经前期症状中起重要作用。

2 临床表现

PMS症状在个人日常生活和工作生活中表现轻到重度不等，常见症状可分为生理、心理和行为三方面。生理症状包括疲劳、水肿、乳房胀、头疼、体质量增加、躯体疼痛和肢端肿胀。情绪和行为症状包括易怒、紧张、情绪波动、伤心、失落、注意力下降、嗜睡/失眠和日常活动拖沓等。PMDD则指严重的PMS，主要是情绪症状占主导地位。这些症状可以持续数日至2周。通常在月经前1周恶化并在月经前2 d达到高峰，排卵前一般均可完全缓解。国际经前期紊乱协会将经前期紊乱分为两类：核心PMD和变异PMD，前者指临床特征典型与自发排卵月经周期相关，后者包括经前期症状加重，发生于非排卵卵巢活动期的症状，在月经期消失的症状和黄体酮诱导的症状。

3 诊断

为满足PMS的诊断，症状必须在黄体期出现，并在月经开始的前几天消失。对于PMS的诊断，前瞻性的收集症状和临床信息，要比回顾性回访有优势。问题程度的日常记录是PMS明确诊断必需采集的信息，记录表用于记录与月经周期相关的情绪和生理症状的频率和强度，要求患者连续 2个月内在无任何治疗的情况下前瞻性记录她们的症状。临床医生根据症状出现的时间做出决策，这些症状通常开始于月经之前的任何一个时间点，症状循环变化并且在月经开始后1～2 d消失。患者治疗后需要继续记录症状，以便观察治疗后的症状变化情况。美国妇产科学会对PMS的诊断制定了一个原则，即PMS症状在月经周期第4天缓解，并不会在月经周期第13天以前复发，需排除患者进行任何药物治疗、激素摄入、饮酒或社会经济性能残疾。除症状日记能给PMS诊断提供信息外，一些实验室数据也能帮助诊断和鉴别诊断：甲状腺功能减退的症状与PMS相似，应注意鉴别；全血细胞计数和生化检查能够排除贫血和电解质失衡；偏头痛、哮喘、癫痫、肠易激综合征、糖尿病、过敏、自身免疫性疾病等在月经前期可能恶化，需注意鉴别。

4 治疗

由于病因不明确，PMS的治疗目标以缓解症状为主，应体现个体化原则。治疗方法可以分为非药物治疗、药物治疗和手术治疗。

4.1 非药物治疗 包括改变生活方式和认知行为治疗，通过安慰和治疗，使女性消除焦虑，通过改变生活习惯来应对激素的异常分泌，而不是仅依靠药物。治疗方法包括以下内容，并强调改变生活方式。

4.1.1 解释、安慰及理解 基础认知疗法可以有效地帮助患者了解自己症状的性质和接受适当的支持。建议其接受自己的疾病并告知家人或好朋友，这是治疗的第一步。

4.1.2 保持健康饮食 建议患者在出现经前期症状的那段时间里应节制饮食，持续2～3个月经周期。这有助于患者在出现症状的那段时间制订有效的社会计划，如避免在经前期综合征症状严重时安排太多的社会活动和商业约会。

4.1.3 饮食建议 建议患者饮食要规律，吃小餐而不是大餐，如有必要还应适当减肥，保持理想的体质量；增加复合碳水化合物(谷物、蔬菜和水果)、绿叶蔬菜和豆类摄入量；减少或避免在经前阶段摄入精制糖、盐、酒精、咖啡因(茶、咖啡、巧克力)、烟草、红肉和过多的液体摄入量；减少总蛋白的摄入量至1 g/(kg·d)；减少脂肪摄入量。

4.1.4 锻炼 推荐定期锻炼，如游泳、跳健美操、慢跑或打网球，这些运动已经证明能够在经前降低抑郁、焦虑和液体潴留的发生率。

4.1.5 放松 建议患者安排一些可以使他们在适当时间放松和愉快的活动，考虑减压疗法，包括适当的心理咨询。

4.1.6 适宜的着装 建议合理着装，有乳房胀痛和臃肿腹部的患者，建议选择合适的内衣和宽松的衣服。

4.2 药物治疗

4.2.1 西洋牡荆(牡荆) 这是一种水果提取物，是唯一一种被认为能够控制PMS相关情绪波动和易怒症状的草药。牡荆提取物可能降低促性腺激素、雌激素、孕激素和催乳素的表达水平，其次它还是多巴胺受体激动剂。研究显示，连续6个月在月经前6 d服用40滴牡荆可以显著降低多种不同的PMS症状；牡荆和氟西汀联合使用对于治疗PMDD有协同益处。

4.2.2 复方口服避孕药(COC) 许多研究均证实，COC治疗PMS有持续且满意的效果。含有0.02 mg乙炔雌二醇和3 mg屈螺酮的COC(24 d激素片+4 d激素失活片)能够有效改善PMDD症状，这种24/4的COC成分优势在于能够更加稳定激素水平，从而改善PMS患者生理和情绪症状，并且减轻撤退性出血副反应。服用7 d激素失活片COC的女性，在这7 d内激素相关症状加重，因此，具有较少激素失活片的COC能够减轻这些症状。

4.2.3 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs) 许多研究建议，SSRIs可作为治疗以情绪症状为主的PMS一线药物。

4.2.4 其他精神药物 低剂量氯米帕明(三环抗抑郁药)对治疗PMS有效。对于以易怒为主要症状的患者，可以考虑使用苯二氮䓬治疗。但这些药物在与SSRIs合用时，降低对PMS的治疗效果。

4.2.5 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) GnRHa治疗PMS患者的生理症状效果优于心理症状。然而，GnRHa的应用会引起一系列围绝经期症状，激素的反向添加能够缓解这些副作用。

4.2.6 中医治疗 中医认为PMS临床常见证型为肝郁气滞型。因本病伴随月经周期而发，与血海盈亏关系密切，而肝为藏血之脏，体阴而用阳，性喜条达主疏泄。如患者素体肝血不足或素性抑郁或七情所伤，正值经前阴血下注血海，肝失所养，致肝阳上亢，则易发为本证。治疗上首当疏肝养肝，以顺其条达之性。逍遥散为疏肝理脾之常用方，正确运用该方及其加减方治疗PMS，往往收效颇佳。如患者抑郁恚怒伤肝，肝失条达，而见情志异常，出现经前烦躁不安、易怒，或精神忧郁、乳房胀痛者，治宜疏肝理气解郁，可予逍遥散加夏枯草、蜂房治疗。一些证据表明，穴位按摩和针灸可能有助于减轻PMS症状并改善患者生活质量。

4.3 手术治疗 手术治疗是PMS最后选择的方案，需要充分评估患者的临床状态、年龄、生育要求和生活质量，具体治疗方案如下。

4.3.1 子宫内膜切除术 月经过多的女性行子宫内膜切除术可以缓解PMS症状，但是对单纯PMS患者的治疗效果还不明确。

4.3.2 子宫切除术伴或不伴双卵巢切除术 子宫切除术伴双卵巢切除术后几乎所有的经前期症状完全消失，除非同时存在妇科疾病，否则外科手术很少使用。在患者全子宫双附件切除术后，需要使用雌激素替代治疗。

4.3.3 腹腔镜下双卵巢切除术 双卵巢切除术后通常会使用雌激素替代治疗和孕激素周期疗法，以防止子宫内膜增生过长和子宫内膜癌，而孕激素会再次诱发经前期综合征症状。