牛 强

(辽宁中医药大学；辽宁 沈阳 110847)

患者，女，71岁，2019年4月9日以“乏力2年，发热伴小腹胀痛2 d”为主诉入院。患者2年前未知原因出现乏力，四肢关节肿痛，颊部散在红斑且突出皮肤，口腔溃疡，遂至血液科就诊，诊断为“全血细胞减少，肿瘤待除外”，予以对症治疗，上述症状逐渐加重，遂于风湿科入院治疗。查抗核抗体(ANA)阳性，抗双链DNA抗体(ds-DNA)阳性(26～50)，抗核小体抗体阳性(＞50)，抗组蛋白抗体阳性，抗核糖体P蛋白抗体阳性(＞50)，抗线粒体抗体2型(ANA-M2)弱阳性(11～25)。白细胞计数1.87×109/L，淋巴细胞百分比18.4%，血红蛋白90 g/L，血小板计数57×109/L；C-反应蛋白36.00 mg/L；尿微量白蛋白448.10 mg/L。肺CT示:双侧少量胸腔积液；心包积液?腹腔积液。诊断:系统性红斑狼疮，胸腔积液，心包积液，全血细胞降低。2017年8月予注射用甲强龙40 mg静脉滴注调节免疫，每日1次；5 d后减量至20 mg静脉滴注，每日1次；7 d后改为甲泼尼龙片口服，每次20 mg，每日1次；因感染较重暂未予环磷酰胺静脉滴注，经积极抗感染治疗后予环磷酰胺片口服控制病情，每次100 mg，每周2次；配合补充钙质、保护胃黏膜等药物治疗，患者自觉症状逐渐变好，离院。离院后甲泼尼龙片减量至每次18 mg口服，每日1次，症状消失后自行停用；环磷酰胺片每次50 mg口服，每周1次，2019年3月25日自行停用。患者没有再次查体，只间断口服甲泼尼龙片(剂量不详)。2 d前，患者无明显诱因出现尿潴留，下腹部胀闷疼痛，欲尿不出，发热，测体温最高39.2℃。

入院症见:乏力，小腹胀痛，欲尿不出，发热，心悸，头晕头痛，胸闷气短，五心烦热，腰膝酸软，纳眠不佳，大便稀，无双手关节肿痛，无咽痛。……