张佳河,李胜萱,李 惠

(广州中医药大学,广东 广州510405)

崩漏是临床常见的妇科疾病,是指女子在非月经期间发生阴道异常出血。出血量多,暴下不止,称为“崩中”;出血量少,淋漓不尽,称为“漏下”。两者虽名字不同,但常互相转换,交替出现,故称为“崩漏”,是一种月经经期、经量严重失常的病证[1]。《素问·阴阳别论》提出：“阴虚阳搏谓之崩。”从阴阳角度阐释了“崩”的发病机制;“漏”首见于《金匮要略》,其言：“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者。”指出漏下是妇人常见下血的3种情况之一。崩漏的病因复杂多样,常与感受外邪、七情内伤、劳逸失度、饮食不节、气候地理等多方面因素有关,也可因机体亏虚或他病迁延不愈而导致肾-天癸-冲任-胞宫轴严重失调。有学者认为,该病的基本病机是冲任二脉亏损,无法制约经血,而致经血非时而下[2]。

1 黄土汤方义

黄土汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》,其言：“下血,先便后血,此远血也,黄土汤主之。”黄土汤是张仲景治疗虚寒所致远血所设的方剂,具有温阳健脾、养血止血的功效,其便血的病机在于中焦虚寒,脾失统摄而血渗于下[3]。对于黄土汤的运用,《张氏医通》云：“阴络受伤,血从内溢,先血后便,及产后下痢。”临床可用于治疗符合上述病机的多种出血证,如崩漏、吐血、血尿、衄血等。

黄土汤方中药物为“甘草、干地黄、白术、附子(炮)、阿胶、黄芩各三两,灶心黄土半斤”。方以灶心黄土为君,取其温涩之性,可温中收涩止血;白术、附子温中散寒,健脾土而复其统摄之权;干地黄、阿胶补耗散之阴血,兼止血;黄芩反佐,既制约白术、附子温燥动血之弊,也有清肝热、止血之功[4];甘草调和诸药。本方组方严谨,7味药物相互配合,温而不燥,滋而不腻,共奏温阳健脾、养血止血之功效。现代研究认为,灶心黄土中含有硅酸、氧化铝、氧化镁等多种成分,通过增加血小板活性以缩短凝血时间;黄芩有止血作用[5]。阿胶可用于治疗各种出血性疾病,认为其止血作用与其能增加血液中血小板含量有关[6]。

2 病案资料

患者,女,20岁,学生,2019年9月27日就诊。自述平时偶见月经周期延长,2周干净,量时多时少。8月17日开始阴道少量出血,色暗质稠,至就诊时已持续41 d。症见：神志清,阴道少量流血,淋漓未净,无腹痛,乏力,四肢不温,口干,偶有口苦,大便偏稀,饮食睡眠正常,舌质暗红,苔薄白,脉弦细。患者未婚,否认性生活史,子宫及附件彩超无异常。中医诊断为崩漏;辨证为脾阳不足、脾不统血证。以黄土汤加减治疗。处方：赤石脂20 g(先煎),阿胶9 g(烊化),炮姜10 g,生地黄10 g,地黄炭10 g,白术10 g,白芍10 g,黄芩片10 g,炙甘草5 g,5剂。水煎服,每日1剂,早晚饭后温服。方中加入地黄炭、白芍增加收涩养血之力;炮姜味涩收敛,可温经止血。1周后电话随访,患者述服药1剂后出血量减少,再服药3剂,血停病愈。

按语：崩漏的病因可归于“虚、热、瘀”,常见有血热、血瘀、脾虚、肾虚4个方面[1]。该患者阴道少量流血1个月余,伴有乏力、四肢不温、大便质软偏稀,此为脾阳不足、脾失统血之象;结合舌质暗红、苔薄白、脉弦细等体征,可见有体虚、阴血暗耗之象。故辨证为脾虚型崩漏,予以黄土汤加减治疗,共奏健运脾土、养血止血之功。方中用赤石脂代替灶心土,并加入地黄炭、白芍、炮姜。赤石脂性温,味甘涩,质重入下焦,能收涩固崩止血。现代药理学研究表明,赤石脂能显著缩短凝血时间和血浆复钙时间,可有效抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导血小板凝聚的作用[7]。生地黄炒炭后,因表面形成碳素,入血后能促进凝血因子激活,加速血液凝固,并且能收缩血管,达到增强止血的目的[8]。

《血证论》云：“合计此方,乃滋补气血,而兼用温清之品以和之,为下血崩中之总方。”中医治疗崩漏不是见血止血,而是治出血之病因,临床中辨证为中焦虚寒之崩漏,均可运用黄土汤加减治疗,可取得显著疗效。