戴宇祥，刘锦涛，俞鹏飞，姜 宏

(南京中医药大学附属苏州市中医医院，江苏 苏州 215009)

《史记·扁鹊仓公列传》《素问·脉要精微论》《素问·刺痛论》《素问·痹论》等著述腰椎间盘突出症归属“腰痛”“痹症”范畴，认为跌仆闪挫、阴阳失调、气血亏虚、寒湿内侵等皆易导致腰椎间盘筋骨不合、经脉阻遏。随着现代社会分工的细化以及诸多工种劳动强度的增加，腰椎间盘突出症患者呈现数量逐年递增、年龄逐渐年轻化趋向。由于病情渐进式发展且预后逐渐恶化，临床治疗难以显著逆转且易复发，因此患者及家人的工作与生活的幸福指数大受影响。患者临床多表现为物理或化学外因(例如腰姿不正、负重过大、遭受潮寒、妇女妊娠等)牵连腰椎纤维环损裂、挤压脊髓或脊柱神经而引起一系列下肢活动受限症状及腰腿疼痛体征。目前,非手术治疗一般通过服用汤药，或借助针灸、艾灸、推拿以减轻症状。(以CNKI、WF、VIP 、CBM、Cochrane Library、Pubmed数据库为资源平台，对内热针治疗腰椎间盘突出症进行数据资源分析。)综述如下。

1 内热针的由来

我国最早的针灸起源于祖先们的日常生活实践。先人们在与病患长期抗争的进程中，断续发现当按压肌体某个痛点部位时，患者的痛感症状似乎得到了一定程度的缓解，反复按压之后疼痛的感觉疏解更甚。《灵枢·经筋》称其为“以痛为输”，《备急千金要方》认为阿是穴是缓解痛感的关键按压穴位。《山海经》记载:“有石如玉，可以为针”，《皇汉医学丛书·经穴纂要》《针灸资生经》也提及通过针灸刺激肌体痛点可以缓解疼痛及治愈疾病的验证。利用加热针刺治疗疾病的方法最早可以追溯到《黄帝内经》，其最早曾有火针“焠刺取痹”的记载。一些医学文献对火针的称谓描述各不相同，例如《黄帝内经》又称“大针”“燔针”，《资生经》称为“白针”，《备急千金要方》称为“煨针”，《伤寒杂病论》称为“烧针”“温针”，还有文献称之为“燔针”等。《灵枢·经筋》《素问·调经论》《类经·疾病类》《伤寒论》《医学入门·附杂病穴法》皆有古人使用温针灸治病救人的案例描述。现代认为，在肌体痛点区域施以针刺和温针灸，可起到“以针代刀”的手术治疗效果。后来中医微创疗法的“经皮骨骼肌松解术”使用了银质针技术，既包括传统的温针技术又包括了在“温针”“九针”等基础上发展而来的内热针技术[1-2]。

相比于现代的内热针，传统温针灸的温度升降难以控制，温度过高易伤及肌肤、温度过低则疗效不显。而内热针升温速度快、恒温可设置、数据可存储，因此更加科学与安全。医学临床显示，特别是常规方法难以治疗奏效的顽固性疼痛症，内热针的远期治愈疗效较高。2014年11月，内热针正式成为国家中医药管理局推荐的临床针灸推广项目，目前其应用于临床适应证的探索范围越来越广，尤其是在腰椎间盘突出症的应用方面，不少医务工作者进行了大胆的尝试，都取得了不错的疗效。

2 内热针治疗腰椎间盘突出症的机理

鉴于内热针临床应用历史较短，对其治疗腰椎间盘突出症的机理研究尚未获得全面研究。但内热针在改善局部肌体血液流通、降低无菌性炎症、松弛肌肉组织痉挛等方面已形成初步共识。近年来业界对其治疗机理的研究主要集中在：①改善腰椎间盘病灶部位的血液循环，提升肌体免疫功能；②松弛痉挛、黏连的腰椎肌肉组织，优化腰椎应力平衡；③加速腰椎组织细胞修复，调节炎性介质作用等。综合来看，内热针上述作用机理主要是基于热传导效应与肌肉松弛效应功能。

2.1 热传导效应

腰椎间盘突出症归属“痹症”，寒湿入侵导致气血痹阻不通、经络运行受阻，筋脉关节失于濡养，痹阻关节肌肉与筋络，引起肢体关节屈伸不利、区域肌肉麻木疼痛。《灵枢·刺禁服》述:“陷下者，脉血结于中，血寒，故宜灸之”。意即借助灸热的传导刺激病灶部位肌肉与筋脉，打通痹阻经络，温通气血从而扶正祛邪。即人们常言“通则不痛，不通则痛”。恒温控制的内热针的热量通过针身直达腰椎间盘病灶，提供了病灶部位经穴温度上升所需要的热能[3-4]，起到补气温阳、通络温经、祛结消瘀、益气补中和祛风祛湿的功效。

2.2 肌肉松弛效应

腰椎间盘突出症患者腰腿肢体疼痛麻木，局部肌肉痉挛变性，区域组织微循环障碍加重了腰椎局部肌肉能量供应不足、舒张不力，造成腰椎骨骼肌慢性劳损与功能性退化。《素问·病能论》述:“有病颈痈者，以石治之”。意即借助针刺消除病灶部位的炎症反应，促使病灶部位组织的器官功能得到有效调理与良性修复。内热针之针刺功能乃基于软组织松解手术理论[5]，依照人体软组织外科解剖特点，利用内热针沿着腰椎间盘肌肉组织的微循环通路走向进行密集型针刺，“以针代刀”疏通剥离、松解痉挛的肌肉组织，降低腰椎肌肉组织张力，增加病灶部位肌肉组织血流的通量与供应，促进肌肉细胞再生和再血管化[6-7]。医学临床研究已证明，不同的患者经过内热针治疗的病灶部位均会产生程度不一的肌肉松弛效应[8-9]，短周期治疗可镇痛，长周期治疗可治痛[10]。

3 内热针治疗腰椎间盘突出症的进展

3.1 改善腰椎血液循环，提升免疫功能

田羽玲等[11-12]认为内热针会帮助释放血管活性物质，如降钙素基因相关肽和P物质，激活轴突反射，增加病灶部位血流量和氧含量，且内热针的介入有利于损伤的肌肉组织新生出血管，通过用内热针在缺血的筋膜区域分批次贯穿骨骼肌打孔造成创伤，同时进行适度加热，以减轻痉挛变性肌肉组织的张力和无菌性炎性反应，可以促使骨骼肌再生与再血管化，改善组织的局部微循环。杨志丽等[13]通过内热针针刺大鼠骨骼肌实验也证明，内热针确实可以提高损伤肢体的肌肉组织局部血供量，改善局部组织的血液循环，帮助损伤的肌肉组织提高SOD水平，提升肌体的免疫功能。季德江等[14]认为通过密集型内热针的软组织松解，可缓解神经及血管压迫、阻断神经末梢刺激性传导、改善病灶局部血循、增加血供、解除肌肉痉挛、降低肌张力而止痛、消除神经根水肿等。孙美玲等[15]利用红外热成像技术，准确地捕捉并客观地反映出病灶部位的代谢与血液循环现象，在研究观察40例患者体表温度变化情况后，发现内热针治疗有明显地改变患者病灶部位温度分布状态，进而有效促进患者病灶部位的供血状况。庄金刚等[16]将132例患者均分内热针治疗(试验组)与电针治疗(对照组)两组，实验发现试验组的LFR评分为(8.4±2.1)分、JOA评分为(21.6±3.5)分，均高于治疗前与对照组得分，进一步证明了内热针治疗可以显著地改善患者病灶部位的血液循环作用。张艳等[17]通过对32例患者进行内热针治疗，发现患者机体组织内的VEGF与吞噬细胞功能增强，患者的免疫能力得到显著提升。张东平等[18]通过对115例患者的临床治疗后，认为内热针疗法可消除神经根水肿及局部组织中的致痛致炎因子、减轻椎间盘压力、促使髓核回纳、改善神经根受压状态、缓解痛感，而进一步的动物实验也显示，实验后的动物局部组织中的血流量可增加50%～150%，平均增加97.88%，持续治疗30 d后，动物的局部组织中的血流量可增加20%～40%。

内热针通过针刺与加热对穴位实施了刺激，降低并能消除局部组织的炎症，促进局部组织的新陈代谢，疏通气血、调和脏腑、行气止痛、提高痛阈。上述研究也显示，不论是动物实验还是临床研究都显示，内热针确实能够在一定程度上改善腰椎组织的血液循环，提高损伤肢体的肌肉组织血供，降低病灶组织的炎性反应，释放血管活性物质，对提升患者的免疫功能起到了良好的作用。

3.2 松弛腰椎肌肉组织，优化应力平衡

腰椎的应力平衡主要依靠腰脊肌组织维持，但外力诱因常会导致腰脊肌损伤，严重者可导致髓核突出。张琳等[19]对25例腰椎间盘突出症患者(试验组)给予内热针松解术治疗，与30名无腰椎间盘突出症就诊于康复科的军人患者(对照组)进行对照研究，治疗30 d后MRI检查显示，内热针松解术治疗腰椎间盘突出症可使患者竖脊肌、腰大肌横截面积增大，且患者明显地感觉疼痛缓解，患者的功能障碍得到较好地改善，临床效果显著。耿文东等[20]对50例治疗组患者采用内热针配合调气理筋推拿治疗，对50例对照组患者采用普通针刺配合调气理筋推拿治疗，治疗7 d、30 d后，发现两组的VAS及JOA评分均得到改善(P<0.05)，但治疗组的改善情况更优，且远期疗效稳定，患者在接受内热针松解术疗程后可改善局部微循环与椎旁肌肉组织功能，能显著减轻患者疼痛症状。王黎明等[21]通过文献梳理发现，内热针治疗可以舒缓腰脊肌软组织局部痉挛，改善腰椎应力平衡，有利于腰椎间盘的功能恢复。在内热针(试验组)与电针(对照组)的松弛腰椎肌肉组织疗效对比方面，许球祥等[22]将60例患者均分两组各30例；王容[23]将48例患者均分两组各24例；张丽霞等[24]将92例患者均分两组各46例。以上3个试验治疗后均发现，试验组的JOA评分与LFR评分皆高于对照组，试验组VAS评分低于对照组，证明内热针在松弛患者的腰脊肌组织综合功能方面强于电针。而在内热针(试验组)与腰椎牵引(对照组)的松弛腰椎肌肉组织疗效对比方面，龚辉等[25]将90例患者均分两组，对45例观察组患者采用内热针配合腰椎牵引治疗，对45例对照组患者只采用腰椎牵引治疗，发现观察组的总有效率达到95.56%，而对照组总有效率仅为82.22%，观察组的JOA评分与LFR评分皆高于对照组，且观察组患者的疼痛程度明显缓解，腰椎应力功能明显改善；张琳等[26]将60例患者均分两组各30例，治疗后发现试验组的VAS评分低于对照组，而PPT结果和SF-36评分大于对照组。以上两个实验都证明了内热针在松弛患者腰脊肌组织方面的综合疗效较优。

人体的生物力学稳定性状态主要依靠肌肉组织，肌肉组织是维持机体平衡的重要因素。肌肉组织痉挛或者损伤都会影响机体的动态平衡，其他相应的肌肉组织会出现代偿性调节。众多的研究表明了腰椎旁肌肉在维持腰椎稳定性中的作用。上述临床研究也显示，通过内热针松解术方法可以有效地松弛患者的腰椎肌肉组织，降低患者病灶部位的痛感，舒缓腰脊肌软组织的局部痉挛，对改善患者的腰椎功能、优化应力平衡起到了一定的作用。

3.3 加速腰椎组织细胞修复，调节炎性介质

杨志丽[27]利用内热针针刺大鼠慢性骨骼肌损伤部位进行实验，发现针刺过的骨骼肌周围有肌细胞发生变性及炎细胞浸润现象，且骨骼肌中IL-8水平明显升高，其峰值形状在1周之内呈现倒U型曲线，中性粒细胞与IL-8接触后游走到炎细胞浸润区并释放一系列活性产物，促进损伤部位细胞修复。李锦恒等[28]将60例患者均分两组对照治疗后发现，对照组的VAS评分高，试验组的JOA量表评分高，内热针联合腰椎旁神经阻滞能解决椎管外软组织损害性无菌性炎症和椎管内神经根鞘膜外脂肪组织无菌性炎症，加速炎症介质调节。内热针疗法可降低肌张力，降低肌肉组织损伤坏死后发生无菌性炎症，提高损伤肌肉组织内血管内皮生长因子和超氧化物歧化酶的活性，使组织细胞再生与再血管化，毛细血管扩张，调节炎性介质，改善神经根周围的炎性反应[29-31]。内热针的针刺与热疗功能，调节了腰椎病灶部位组织的炎性介质平衡，加速了损伤组织的细胞修复，降低了腰椎管内外软组织损伤的无菌性炎症反应[32]，促进了病灶部位代谢产物的排除，释放了腰椎病变组织的压力[33-34]，改善了腰椎组织向好的能力。

通过内热针治疗方法可降低软组织的肌张力，刺激血管新生，促进组织修复，同时可降低肌肉损伤组织中的MDA含量，提升了SOD活性，增强了肌体的抗氧化能力，进一步保护细胞免受损伤[35]。上述临床研究也表明，内热针可在一定程度上调节病灶组织的炎性介质，促使损伤的肌细胞发生变性及炎细胞浸润，提高针刺部位的细胞生长活性并释放一系列活性物质，加速患者的腰椎组织细胞修复。

4 内热针治疗腰椎间盘突出症的不足与建议

4.1 治疗的不足

虽然患者接受内热针治疗后通常能够取得良好的效果，但是其治疗也可能会产生一些其他问题。例如治疗周期过长可能会导致病患部位的软组织的炎性水肿。内热针管径比较粗，而且是盲扎，医者如果对人体解剖掌握不是非常清楚，容易导致血管、神经与脏器的可能性损伤。目前内热针对腰椎间盘突出症的治疗，仅仅是针对该病的机理进行治疗，治疗流程也仅仅停留在观察对比患者治疗前后的物理、化学与生物学状况。具体来说，从疾病治疗的系统学角度来看，采用内热针技术治疗该病的流程存在以下3点关键性不足：①治疗前缺乏对患者的心理疏导；②治疗中缺乏一套辅助病人加速康复的运动体操；③治疗后缺乏定期复诊的方案细则与人文关怀。

4.2 对策建议

4.2.1 治疗前要积极进行心理疏导，加强医患沟通 与普通银针相比，内热针管径0.5～1.1 mm，针长3～15 cm，多根电线连接治疗仪，给患者的视觉冲击大，治疗前增加了患者的心理“恐惧效应”，患者易产生心理抵触情绪。治疗过程中，患者痛感强烈，常伴随心率加快、血压升高甚至晕针等现象。因为单次针灸时间较长且周期数次数天，患者易产生心理“超限效应”。因此治疗前要做好患者的心理疏导工作，加强医生与患者之间的沟通。

4.2.2 治疗中辅助规范的运动体操，加速患者康复 在治疗过程中，针刺治疗与康复训练同等重要。较之以普通针刺，内热针治疗对患者损伤稍大。若在内热针的治疗周期内，辅助以有利于加速患者康复的运动体操，则可以达到事半功倍的效果。目前亟待开发出一套专门适应内热针治疗腰椎间盘突出症患者的辅助康复体操。

4.2.3 制订治疗后避免疾病复发的方案细则，加强人文关怀 通常而言，普通针灸治疗周期结束，患者出院，医院即结束任务。前文有述，内热针更注重患者的远期疗效。因此基于人文关怀角度，后医院治疗周期应帮助病人制订避免疾病复发的方案细则，包括工作、生活、饮食、运动等注意事项，实现患者内热针远期疗效的最大化。

5 结论与展望

正是由于腰椎间盘突出症是骨科常见病与多发病，患者数量庞大、年龄不一，且逐渐趋向年轻化，因此必须引起医务工作者的重视。由于内热针技术对该病的疗效显著，临床逐渐受到中医工作者的偏爱。本研究分析了内热针治疗腰椎间盘突出症的机理，也梳理了其治疗的新进展，并对目前临床治疗的不足从3个方面提出了对策建议。在日益成熟的现代影像学帮助下，借助CT、MRI等检测技术的应用，临床已发现在不改变腰椎间盘生物力学特性和生理功能的情况下，通过针刺疗法可使得腰椎间盘突出物发生重吸收，若针刺过程中加以消髓化核汤结合治疗，尤其对破裂型腰椎间盘突出重吸收疗效明显[36]。因此利用内热针治疗腰椎间盘突出重吸收可能成为今后的研究热点[37]，且已有统计证明85%～90%的腰椎间盘突出症患者经非手术方法治疗后的症状缓解效果较好[38]。这将对西医手术是摘除腰椎间盘突出物的最好选择的观点提出了一定的质疑与挑战。

未来随着基因编辑技术及人工智能的飞速发展，对腰椎间盘突出症的研究必将更深更细，治疗手段与治疗方式必将更为多元与创新。可以预见的是，不论采用哪种治疗手段与治疗方式，一定会给腰椎间盘突出症患者带来更短的治疗周期、更低的治疗费用、更好的治疗效果、更高的获得感、幸福感与安全感。