刘彤晖

(上海工程技术大学 管理学院， 上海 201620)

0 引 言

农村居民医疗保险制度是由政府组织、引导、支持，为缓解农民贫困状况、提升健康水平而建立的以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度[1]。由于医疗保险各参与方的利益追求不同导致其做出不同的行为选择，出现了参保农民、定点医疗服务机构骗取、挪用医疗保险基金的问题。大数据时代，数字化、信息化成为主要特征，利用智能化技术解决骗保问题，抑制基金流失，使得大数据与农村医疗保险的发展完善相结合成为当前研究的新领域。

1 农村居民医疗保险骗保问题分析

1.1 各参与方利益博弈关系

(1)定点医疗服务机构与医疗保险经办机构之间。在农村居民医疗保险制度实施过程中，定点医疗机构由医疗保险经办机构通过设置一定的标准，根据是否符合条件来进行筛选，指定出合格的医疗服务机构作为农村居民医疗保险制度中医疗服务提供的定点医疗服务机构。定点医疗服务机构通过与医疗保险经办机构签订合作协议的方式，保证实施。根据协议的规定为参保居民提供医疗服务，医疗服务经办机构作为协议的制定方，为定点医疗机构提供费用补偿，在委托定点医疗服务机构提供医疗服务的同时又对其进行监督与管理。但在政策实际具体实施过程中，虽然双方已签订了合作协议，但是由于两者信息的不对称，以及医疗机构所特有的专业技术性强的特点，使得医疗保险经办机构并不能对定点医疗机构的违约行为进行全面的监控。……