李 靖，王曙红*，黄甜珍

（1.中南大学湘雅医院，湖南410008；2.中南大学湘雅护理学院）

转型冲击指个体由已知角色转型为陌生角色时，受角色、关系、知识及责任的影响而产生的一种迷茫、困惑、怀疑及定位不明的感受和体验[1]，主要体现在身体、心理、知识与技能、社会文化与发展4 个维度。转型冲击理论是Duchscher 在Kramer 的“现实冲击”理论基础上进行了10 年的深入研究及广泛的文献综述后于2009 年正式提出，详细描述了新护士在临床转型阶段所表现的应激性变化。新护士是指从学校毕业后直接在医院入职并工作1 年以内的护士[2]，他们正处于熟悉并适应临床的阶段，暂不具备合格护士应具备的能力，在临床工作中难免会遇到各种困难和阻碍，甚至出现转型冲击。随着全球老龄化进程的加快、疾病复杂程度的加深、高品质护理服务需求的加大[3]，而护理人力资源短缺的现状下[4]，新护士转型冲击问题也越发严重，这不仅阻碍了护士职业生涯的良性发展，还影响了护理队伍稳定性[5-6]与护理质量[7]。

1 转型冲击总体水平及各维度研究现状

Duchscher[1]认为转型冲击发生在角色转换的初始阶段，新护士要面对陌生的临床工作与人际关系、模糊的角色感与职业意义以及他人较高的期待等，初始转型将花费新护士大量的时间和精力，还会不断地改变其对专业的认知。在国外，新护士毕业前没有完成8～10 个月临床实习的要求[8-9]，所以应届毕业的新护士相对国内而言并没有很多的临床经验，因此国内新护士转型冲击情况与国外情况是否相同暂未可知。自2015 年起，新护士转型冲击问题就引起了国内学者们的广泛关注，薛友儒等[10]以转型冲击理论研究为概念框架编制了转型冲击评价量表，成为目前国内测评新护士转型冲击程度使用最广泛的工具。有研究采用该量表对新护士进行调查发现，新护士转型冲击标准化得分为60%～94%[11-15]，说明新护士转型冲击总体呈较高水平，与国外相关研究结果[16-17]相近。我国三级诊疗制度还未完全实施，医疗资源配置不均衡，护理人员实际要承受更大的压力[18]。虽然新护士在进入临床前也有所准备，包括自身准备及理论与技能培训等，但准备尚不充分[19]。

1.1 身体维度 身体维度的转型冲击指新护士为达到他人对自己过高的角色期待而将全部精力几乎都消耗完毕的过程[1]，相关研究中被视为转型冲击中处于第1 位的指标[11,14,20]。新护士期望做到他人认可的程度，但始终未能达到，这造成了新护士对“转型成功”看法的飘忽不定，在转型期间以工作为重心而不断改变自己现有的生活习惯与日程安排，放弃了平时的社交休闲活动，甚至不能与周围同事、朋友保持和谐的关系[21]。由于缺乏实时的评估与反馈，新护士在转型阶段会对自身能力产生怀疑，无法主导自己的思想与行动[22]，工作时不能及时做出最优的临床决定，下班了也会不断地回想上班时的情形，身体一直处于紧绷的状态，有些甚至发生失眠的情况，不能获得充分的休息，导致新护士在转型期受到了躯体疲惫[23]、睡眠障碍[24]、营养不良等一系列身体方面的冲击。

新护士转型冲击与离职意愿间具有较强的相关性，尤其是转型冲击身体维度与离职意愿间呈正相关[13]，说明新护士身体方面强烈的冲击可直接导致其产生离职意愿，而新护士作为护理行业的接班人，离职意愿的产生会导致新护士处于相对不稳定的工作状态，影响护理质量与病人安全，应引起护理管理者的重点关注。国外研究也发现，新护士离职与工作负担、工作满意度、工作环境等相关性较强[25-26]。针对身体维度转型冲击所带来的负面影响，可通过结构性赋权方案来提高新护士主人翁的意识[27]，使新护士能直接获得上级的支持与实时信息反馈，防止新护士疲惫感、倦怠感与离职意愿的产生；同时，还要关注新护士实际能力与工作量适宜匹配的问题[28]，尤其是在刚入临床阶段，给新护士更多的时间来适应临床的工作节奏，培养工作自信，阶段性评估新护士实际能力并给出建议，通过导向型方案引导新护士达到“转型成功”阶段，减轻身体方面的转型冲击；还要发挥好新护士群体间同伴互助的效用性[29]，促进新护士同伴间在角色转型期身体、心理、技能、服务等方面相互间的帮助与支持，侧面减轻新护士身体负担。可以构建同伴互助圈帮助新护士获得更多的同领域、同阶段的群体支持，激发新护士的工作热情和内在动力，进而积极主动地适应临床工作。

1.2 心理维度 心理维度的转型冲击指新护士在转型期所表现出的高强度的紧张心态、不稳定的情绪、持续性的焦虑等不良反应[1]，这与新护士获得的功能和情感支持不足、缺乏实践经验和信心、缺乏沟通、与新同事关系不稳定、缺乏正确的价值观和角色定位有关[30]，是相关研究[15,31-32]排在转型冲击第1 位的指标。处于转型阶段的新护士担心无法胜任临床护理工作、不能为病人提供正确的护理服务或在无意中对病人造成困扰、不能进入真实的护理角色等，转型期间还在努力地掩饰自己的不安与不足[33]，害怕影响他人对自己的评价等，这些因素层层叠加、不断加深，造成新护士心理负担日益加重。据调查，新护士强迫、精神病性、抑郁等7 项因子分显著高于全国常模，心理健康水平低于一般人群[34]，ICU 和急诊科新护士的各种负面情绪比普通病房的新护士更严重[35]，这与护理工作与病人生命安全息息相关、动手操作较多、危险系数高等相关，且急诊科与ICU 等急危重症科室护理技术与知识储备要求更高，工作环境中紧急情况频发，新护士心理应对能力不足即引起更强烈的冲击。

心理困扰对新护士转型冲击程度有正向预测作用，而心理弹性在心理困扰与转型冲击之间起中介作用，对新护士转型冲击程度有负向预测作用[31]，说明在新护士在面临心理困扰时，可以通过多种途径提高新护士面对心理困扰的自我管理能力和适应能力，即提高其心理弹性，进一步帮助新护士在面对临床转型的情形下，采取积极的应对措施并保持良好的适应状态，最终可降低其转型冲击程度。新护士转型冲击与心理韧性之间呈负相关[12]，新护士在提升专科护理能力、危重病人应急处置能力、病情观察能力及如何按时完成当班工作、如何提高应对压力和挫折的能力等方面都遇到了阻碍，以至于心理韧性不断下降，转型冲击程度不断升高。如何将以上心理维度的预测指标进行整合，构建更加全面的新护士转型冲击程度预测体系还需进一步研究探索。针对心理维度所带来的负面影响，国内外也进行了各种干预方案的实践与探索，建立新护士与带教老师/临床导师的带教或指导关系是目前来说最有效、最重要的减轻新护士转型冲击程度的方案。带教老师/临床导师可为新护士提供实时在线的帮助与指导[36]，即时调整新护士转型冲击所带来的心理负担。在可行的情况下，建议带教老师/临床导师和新护士根据双方的学习或教学风格与个人特点进行有意搭配[37]，通过意向型的搭配建立有效的带教关系，精准实现带教老师的效用；同时也要促进带教老师/临床导师的带教能力的不断提升[38]，指导带教老师/临床导师进一步掌握如何促进新护士独立上岗的措施、给新护士提供积极的信息反馈，指导新护士进行反思的技巧，并学会在保证病人不受伤害的情况下确保提高新护士实践能力的技能等。带教老师/临床导师还可以通过与新护士建立积极的伙伴关系，增加与新护士早期在一起的时间[39]，尽可能做到工作时间之外也随时在线的状态以稳定新护士早期不安的心理[40]，帮助新护士克服社会孤立与社交恐惧，减轻转型期心理压力与负担。

1.3 知识与技能维度 新护士因个人储备专业知识与技能不能满足现实工作需求而导致其在转型期无法正常履行工作职责的表现即知识与技能维度的转型冲击[1]。是胡校云等[41]研究中处于第1 位的指标，研究认为新护士知识与技能的缺乏可直接导致转型冲击的发生。新护士在转型初期一直保持着积极的工作心态，没有感觉到护理工作的全部重量，也不了解临床初期将要经历的转型与过渡。随着护理工作难度的提高、临床紧急问题及病人与家属质疑与刁难等情况的发生，不断打击着新护士的自信心，导致其转型冲击程度也持续上升。护理管理者以及大多数临床工作者对刚入职新护士实际的工作能力还不够了解，但都期望新护士能够在几周内成为经验丰富的临床工作者，这样较高的期待也会导致新护士转型冲击程度的加剧。对于新护士来说，在校学习期是专业知识与技能储备的重要阶段，但由于临床实践知识与技能的飞速更新，大部分教学知识内容并不能满足临床所需，护生在校期间的操作训练机会少且理论培训与实践也常常滞后于临床实际，尤其是紧急情况的应激能力、时间管理技能及护患沟通技巧等的缺乏都增加了新护士转型阶段的冲击。学历层次高的护士知识技能水平相对更高，其转型冲击水平也相对较低[12,32]。但田瑞杰等[42]认为，高学历新护士进入临床后，由于领导的期望以及同事的质疑，高学历新护士不仅要做好基础的临床护理工作，业余时间还需进行科研活动，相对于其他学历新护士承受更加繁重的任务，导致其转型冲击程度也相对较高[43]。因此，学历对新护士转型冲击的影响可能需要更多研究进行探讨。对于知识技能维度的转型冲击所带来的负面影响，国外许多学者选择将情景模拟加入新护士转型培训方案中[44-45]，通过模拟临床情景使新护士进行体验式学习，尤其适用于临床紧急情况的模拟，主动发挥新护士自我评估能力以寻找理论与实际的差距，培养新护士的批判性思维能力，并提高新护士的沟通能力、团队合作能力、压力管理能力、授权和领导能力等。刘丹等[46]率先将情景模拟的教学方式与转型冲击理论相结合进行初步探索，并制订了针对角色、责任、关系、知识与技能4 个方面的学习方案，让新护士扮演情景角色、模拟情景过程，使其在高度仿真的情境中获得有效实用的临床知识和技能，促进新护士顺利渡过转型期。任丽琼等[47]以转型冲击模型为依据，编写多类临床情景模拟剧本，将复杂的能力要求简化为可感知的角色体验，创造了了一种可控的、无威胁的学习环境，给新护士提供了一个可以犯错的有效场所，激发了新护士学习主动性、能动性，新护士经该转型指导培训后转型冲击程度显著低于培训前，知识与技能水平也有了迅速提升。因此，情景模拟方案在降低新护士转型冲击程度方面的适用性值得进一步研究与推广。

1.4 社会文化与发展维度 新护士因受当前社会环境、工作文化、工作氛围等不同因素影响而在转型期产生的困惑和定位不明的体验即社会文化与发展维度的转型冲击[1]，是陈铭等[12,48]研究中的第1 位指标，说明新护士在社会文化与发展方面也受到了不同程度的冲击。新护士可能在很大程度上认为他们足够了解临床护理工作，已经做好了充分的准备进入临床护理角色，但其实并没有达到完备程度[19]。转型阶段，新护士主要的社会文化与发展目标是建立专业自信并定位角色特征，是能区分自己和他人的不同，并能够顺利地将学校所学知识与临床实践相融合，但这一过程总是会受到阻碍，甚至让新护士对护理角色的认知产生矛盾感。由于现阶段社会大众对护理工作的重要性认识不足,不认可护士劳动成果的现象也较普遍，护士辛勤劳动得不到合理的报酬、护理服务价值得不到体现等也相当程度地造成新护士内心期望与现实的冲突。工作场所文化也影响了新护士的转型与过渡，调查显示，内科新护士转型冲击程度明显低于外科和急诊科新护士[14,20]，而新护士对工作科室的喜欢程度越低，转型冲击程度越高[13,41]，这可能与工作氛围、群体团结程度、科室归属感等有关；提示应针对不同的科室文化特点，制定匹配的培训与指导方案，包括构建良好的同事关系、科室工作氛围、团队协作群体等，加强新护士对科室的好感程度，帮助新护士尽快融入新的集体[49]。对于异省异地新护士来说[32]，由于经济条件不同[14]、环境不熟悉[42]以及发达地区护理工作的期望值及要求更高、夜班更频繁，各种质量检查、操作培训考试及人际关系更复杂等[14]，相比同省当地新护士而言转型过渡更加困难，需要护理管理者更多的关注与指导。

对于社会文化与发展维度所带来的转型冲击，相对其他维度具体的的干预方案来说，更多的是需要新护士主动去了解护理工作与护士职责。目前关于新护士群体内部社会文化与发展环境的研究越来越受到重视，“横向暴力”问题也逐渐进入护理专家学者们的视线。横向暴力是指针对同一工作环境内某个人，通过敌对或攻击的行为等[50]来显示自己的权力与地位，包括忽视、排挤，甚至粗鲁和无礼的行为等都在横向暴力范围内[51]。横向暴力是直接导致新护士不愿接触资深医护人员并请求其帮助的重要原因，严重阻碍了新护士向临床角色的过渡，对病人获得安全的医疗照护也造成一定程度的负面影响。团队成员经常会将横向暴力行为正常化，因为他们以前曾受到高年资同事的横向暴力并最终接受了这样的行为，使该行为成为临床高年资同事的特权，而导致这种行为不断发生的重要原因是护理管理者并没有意识到该行为[52]的危害性，提示可与新护士开展横向暴力问题的探讨会，提高医护群体对横向暴力行为的认识，以寻找最优的解决技巧与方法。可通过生活技能训练方案对新护士进行干预，包括内容讲解、观看视频、模拟场景训练、小组讨论等方式[48]使参加训练的新护士学会采取有效方式来应对所面临的问题，并通过交流技能、通情技能、正面行为技能的训练，使新护士学会怎样向他人表达，怎样倾听他人的讲话，怎样设身处地为他人着想，站在他人的角度考虑问题，在同事遇到困难时主动给予帮助等，帮助新护士获得发展良好人际关系的技巧。还可建立预防横向暴力发生的防御体系，为新护士提供必要的支持，以降低该现象的发生率，帮助新护士融入工作环境，顺利渡过转型期。

2 小结

新护士转型冲击的研究还处于起步阶段，需深入了解我国新护士转型冲击的真实体验并找到实际存在的问题，针对新护士转型冲击问题构建结构化转型指导方案，包括对新护士群体弱势领域进行课程开发、根据护士个体需求选择带教人员、提供实用有效的临床技能和指导等，还要提高护理管理者对新护士转型冲击问题的重视，积极改善医疗工作环境，以促进新护士的顺利转型，加快护理事业的发展，满足人民群众高品质的护理服务需求。