邢光远 李晓勇 综述 陈德兴 审校

(吉林省前卫医院普通外科，长春 130012)

结直肠癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一。我国结直肠癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，分别高居恶性肿瘤的第3位和第5位[1]。手术是根治结直肠癌的唯一手段。随着各种微创新技术的出现，结直肠肿瘤外科正向微创化和功能化方向不断发展[2]。经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)体现外科经历微创向无创化方向的转变。目前，NOSES在我国结直肠肿瘤的治疗中已得到广泛应用，并取得令人欣喜的进展。本文将对我国结直肠肿瘤NOSES的发展现状进行文献总结。

1 NOSES的发展历史

NOSES是一种新兴的技术，但理念却有数十年的历史。NOSES是将腹腔镜技术与NOTES理念完美的融合在一起[3]。NOTES是经口腔、胃肠道、阴道、膀胱等自然腔道进入腹腔、胸腔等，使用软质内镜进行各种操作，完成内脏手术不经体表入路，体表无瘢痕，彻底颠覆人们对外科的认识[4]。2008年《时代》杂志将NOTES评为年度十大医学进展之一[5]。2010年王锡山等[6]率先在国内完成2例直肠肿瘤NOTES。由于手术入路安全性缺乏对比研究、手术空间狭小、手术定位困难及专业医生培养周期长等特点，NOTES较难在国内广泛开展，但其理念已经深深影响到外科医生。为寻找一种既能最大程度降低手术损伤，减少或避免手术切口，又可以广泛普及的新术式，国内学者不断进行积极探索，pre-NOTES、hybird-NOTES、类-NOTES等概念相继被提出[7]。王锡山2013年开始将NOTES理念与腹腔镜技术结合应用到结直肠肿瘤的治疗中，并于2015年正式提出NOSES的概念[8]。2017年《结直肠肿瘤NOSES专家共识》将这一类技术统一命名为NOSES[9]。同年，中国 NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专委会 NOSES 专委会正式成立，这2个学术组织对 NOSES 的推广和普及起到重要的推动作用。基于近年来结直肠肿瘤 NOSES的进一步发展，中国 NOSES联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专委会 NOSES 专委会在 2017 版共识的基础上，再次修订并发布新版《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019 版)》，新版共识对结直肠肿瘤 NOSES 理论技术体系进行了补充、更新和完善，为NOSES的临床实践起到进一步指导作用[10]。

2 NOSES的分类

NOSES在我国短短数年的发展历程，已得到国内学者的广泛认可，国内已有百余家医院开展了该术式[11]。目前，可以开展NOSES 的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰腺以及子宫等，尤其以结直肠肿瘤的应用最为常见。对于结直肠良恶性疾病，根据取标本的不同途径，NOSES 主要分为两大类，即经肛门取标本NOSES 和经阴道取标本NOSES。经肛门取标本的 NOSES 主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者；经阴道取标本的 NOSES 主要适用于肿瘤体积较大，肠系膜肥厚，标本无法经肛门取出的女性患者。根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES 又可归为三类，分别是将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除(外翻切除式)；将标本经自然腔道拉出至体外，并在体外将标本切除(拉出切除式)；标本在体内完全切除，并经自然腔道拖出体外(切除拖出式)。外翻切除式主要适用于低位直肠切除，拉出切除式主要适用于中位直肠切除，切除拖出式适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。根据取标本部位及肿瘤位置，结直肠NOSES的具体术式共分10种：NOSES Ⅰ式，腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠前切除术；NOSES Ⅱ式，腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术；NOSES Ⅲ式，腹部无辅助切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠前切除术；NOSES Ⅳ式，腹部无辅助切口经直肠拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术；NOSES Ⅴ式，腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下高位直肠前切除术；NOSES Ⅵ式，腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术；NOSES Ⅶ式，腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下左半结肠切除术；NOSES Ⅷ式，腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠切除术；NOSES Ⅸ式，腹部无辅助切口经肛门拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术；NOSES Ⅹ式，腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下全结肠切除术。直肠手术包括5种方式，分别针对高、中、低位直肠肿瘤；结肠手术包括5种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠以及全结肠[9]。

3 适应证的选择

结直肠肿瘤NOSES是在常规腹腔镜手术基础上，改变取标本途径和消化道重建方式。因此，首先手术团队要具有丰富的腹腔镜手术经验；其次，NOSES 的适应证也有其特殊的要求。结直肠肿瘤NOSES专家共识2017版认为，NOSES 的适应证主要包括：肿瘤浸润深度T2～T3，经直肠 NOSES 的标本环周直径<3 cm，经阴道 NOSES 的标本环周直径 3～5 cm。对于良性肿瘤、Tis、T1 期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES。相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者(BMI≥30.0)。此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展 NOSES[9]。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识2019 版将手术适应证做了部分修改。如经肛门取标本要求标本最大环周直径由<3 cm更改为<5 cm，经阴道取标本要求标本最大环周直径由3～5 cm更改为5～7 cm。此外，禁忌证方面做了进一步细化，如对于合并肛周疾病或肛门狭窄者不建议开展经直肠NOSES，合并妇科急性感染、阴道畸形或未婚未育以及已婚计划再育的女性，不建议开展经阴道 NOSES[10]。

我们认为合理选择适应人群是开展NOSES 的重要前提，详尽的术前检查对于选择最佳手术方案至关重要。结肠三维重建CT在明确肿瘤具体位置，肠管有无狭窄，病变局部侵犯范围及转移情况具有独特优势。直肠MRI可以清晰显示直肠肿瘤部位、大小、形态、病灶浸润深度以及病灶与周围脏器的关系，尤其是对 T3、T4 期肿瘤诊断具有很高的敏感性，直肠超声检查对T1、T2 期病灶浸润深度具有很高的敏感性[9]。

4 NOSES的效果

NOSES是使用腹腔镜器械、经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无辅助切口手术[9]。该手术与常规腔腹腔镜镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，避免腹壁取标本的辅助切口，显著减少切口并发症的发生，并可减轻患者疼痛，加快术后恢复，具有更好的美容效果，更符合功能外科理念，住院时间短，医疗费用无增加甚至减少，提高患者满意度。

付菁屿等[12]回顾性比较56例直肠癌的临床资料，NOSES组30例负性情绪评分[(42.37±10.69)分vs. (58.27±11.86)分，P=0.000]、睡眠质量评分[(7.50±1.28)分vs.(10.65±1.23)分，P=0.000]、疼痛评分[(3.40±1.16)分vs.(5.23±1.18)分，P=0.000]、住院时间[(7.60±3.3)d vs.(13.38±5.9)d，P=0.000]均优于传统腹腔镜手术组26例。Hisada等[13]将20例NOSES与50例传统腹腔镜手术进行比较，NOSES组术后镇痛药物使用次数明显少于对照组[(1.85±1.8) 次vs. (5.89±2.86)次，P<0.001]，疼痛时间大大缩短[(1.9±1.9)d vs.(3.43±1.41)d,P<0.004]，NOSES组由于避免取标本的辅助切口，美容效果更加满意。张焕标等[14]将90例结直肠癌随机分为腹腔镜手术加传统护理组、腹腔镜手术联合加速康复外科组和NOSES加 ERAS 组，3组麻醉时间、手术时间和术中出血量差异无统计学意义(P均>0.05)，NOSES加 ERAS 组与腹腔镜手术加传统护理组、腹腔镜手术联合加速康复外科组相比，术后首次排气时间[(24.6±3.1)h vs.(48.3±3.9)h vs.(36.8±4.2)h，P<0.05]、术后首次排便时间[(30.5±7.4)h vs. (56.2±8.9)h vs. (43.1±6.7)h，P<0.05]、术后住院时间[(5.4±1.7)d vs.(12.9±2.2)d vs. (8.7±1.5)d，P<0.05]、住院费用[(10.1±0.4)万元 vs.(14.6±0.7)万元vs. (10.8±0.6)万元，P<0.05]均显著低于其他2组，术后疼痛评分显著优于其他2组(P<0.05)。许淑镇等[15]对29例经肛门取标本结直肠癌根治术(NOSES组)与94例传统腹腔镜结直肠癌根治术(对照组)进行比较，NOSES组术后排气时间较短[(2.6±0.7)d vs. (3．4±0．7)d，P<0．05]、下床时间较早[(2.3±0.6)d vs.(3.6±0.7)d，P<0.05]、术后总并发症率较低(0/23 vs. 6/23，P<0.05)、术后除镇痛泵外止痛药使用率较低(1/20 vs. 9/23，P<0.05)。禚洪庆等[16]将879例直肠癌进行筛选后，39例纳入NOSES组，77例纳入传统腹腔镜组，2组手术时间、淋巴结清除数目和住院费用等差异无显著性(P>0.05)，NOSES组术中出血[(44.9±36.0)ml vs.(60.9±35.5)ml，P=0.024]、术后3 h C反应蛋白水平[(33.99±13.19)mg/L vs.(53.40±20.14)mg/L，P=0.000]、排气时间[(43.5±10.1)h vs. (52.9±14.4)h，P=0.000]和住院时间[(5.5±2.2)d vs.(7.0±3.5)d，P=0.012]均明显少于/短于常规腹腔镜组，术后2、12、24、48、72 h疼痛评分明显降低(P=0.000)。NOSES独特的优势已被广大患者及医生所认可，文献报道，病例数不断增加，反映NOSES 在临床上有很大的应用价值，临床推广潜力与发展空间。

5 NOSES的并发症及安全性

NOSES的并发症与开腹手术及常规腹腔镜手术类似。常见并发症包括：腹腔感染、吻合口出血、吻合口漏、腹腔出血、直肠阴道瘘、肠梗阻、肠扭转、腹内疝、肿瘤种植等，其特有的并发症主要是术后肛门或阴道的功能异常。

2017年中国 NOSES 联盟和中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会 NOSES 专委会两大学术组织共同开展一项由多个中心参与的大型回顾性临床研究[17]，该研究回顾性总结分析79 家医院 718例结直肠肿瘤NOSES，研究显示NOSES术后并发症总发生率为10.6%(76/718)，其中术后吻合口漏3.5%(25/718)，吻合口出血率1%(7/718)，腹腔感染率为0.8%(6/718)，肠梗阻率为0.7%(5/718)。随访结果显示，肛门功能障碍占1.5%(11/718)，未发现阴道功能障碍。该研究认为NOSES 符合肿瘤根治术要求，并具有良好的近期疗效，是一种安全可靠的微创外科技术。王玉柳明等[18]报道203 例NOSES，87.2% (177/203)的患者经直肠取出标本，12.8%(26/203)的患者经阴道取出标本；11.9%(24/203)的患者出现术后并发症，其中吻合口漏率4.4%(9/203)，吻合口出血率2.0%(4/203)，腹腔感染率1.0%(2/203)，肠梗阻率2.0%(4/203)，肺感染率1.5%(3/203)及下肢深静脉血栓率1.0%(2/203)，术后无腹腔出血和直肠阴道瘘发生，2.2%(4/177)的患者术后出现肛门功能异常，无术后阴道功能异常者。彭健等[19]通过对NOSES术后患者腹腔冲洗液进行肿瘤细胞学检测及细菌培养，30 例标本中肿瘤细胞阳性 0 例，阳性率0%(0/30)，细菌培养阳性10例，阳性率33.3%(10/30)，证实NOSES未增加患者术后盆腹腔感染及未促进肿瘤细胞种植转移，符合恶性肿瘤根治术的无菌无瘤原则。Franklin等[20]报道术后主要并发症发生率5.0%(9/179)，其中吻合口漏率1.7%(3/179)，术后随访2年，2.0%(3/150)的患者出现肛门狭窄，9例肿瘤复发，2年局部复发率为5.0%。Kim等[21]对58例腹腔镜左半结肠切除经阴道取标本手术与传统腹腔镜手术对比，前者的疼痛程度较轻[疼痛评分(4.9±1.6)分vs. (5.8±1.9)分，P=0.008]，胃排空时间较短[胃排空时间(2.2±1.1)d vs.(2.7±1.2)d，P=0.026]，对美容效果的满意度较高[(美容评分(8.0±1.4)分vs.(6.3±1.5)分，P=0.001]，中位随访34.4月(11～60个月)，未发现肿瘤复发，2组3年无瘤生存率相似(91.5% vs. 90.8%，P=0.746)。

虽然目前尚无证据显示NOSES的并发症发生率高于传统腹腔镜手术，但我们认为因NOSES术中肠管的离断、吻合及肿瘤标本的取出方式均在腹腔内操作，潜在增加腹腔感染及肿瘤种植的风险，所以适应证和手术方式的合理选择、术前充分的肠道准备、术中完善的无菌、无瘤操作以及娴熟的腹腔镜吻合技术是保证手术安全性重要的因素。评估NOSES在结直肠肿瘤上的应用价值，还要关注肿瘤局部复发率、无瘤生存时间和总体生存时间等，但目前这方面的资料尚少，缺乏大样本、多中心的随访证据。

6 经阴道取标本的可行性

NOSES 主要分为两大类，即经肛门取标本的NOSES 和经阴道取标本的 NOSES。经肛门取标本已经大量文献证实是安全可行的，也已经被广大学者所接受。结直肠肿瘤NOSES经直肠取标本比例高达 90.4%，经阴道取标本仅9.6%[17]。主要是因为经阴道取标本目前仍有少数的争议，比如术中需要将阴道后穹窿切开，会导致额外脏器的损伤，并可能延长手术时间以及术后相关并发症的发生率。那么经阴道取标本是否是安全可行的呢？1991 年Stewart等[22]首次报道经阴道取出结肠标本。王锡山等[6]2010年在国内率先开展经阴道直肠癌根治术，术后随访患者已无瘤生存8年，阴道功能未受到损伤。Palanivelu等[23]报道7例腹腔镜全直肠切除经阴道取标本，经阴道取标本手术不会增加直肠阴道瘘和性功能障碍的机率。Kim等[21]报道58例腹腔镜左半结肠切除经阴道取标本手术也证实了上述观点。综上所述，多中心的研究已经证实，经阴道 NOSES 无论在近期并发症还是远期功能障碍方面，均表现出很好的安全性。再加上阴道巨大的延展潜力、良好的愈合性、切口隐蔽、无痛感等特点，作为取出标本的通道是没有问题的[24]。但我们同时也要清醒的认识到，经阴道NOSES是否会对女性的生育造成损害，目前尚未有定论。因此，在临床的实践中，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展 NOSES。在标本能够同时经肛门或阴道取出时，仍建议优先选择经肛门取标本。

7 结直肠肿瘤NOSES的展望

结直肠肿瘤NOSES是安全可行的，避免腹壁的辅助切口，最大程度保留腹壁的功能，还具有美观、术后疼痛轻等优点，是微创外科发展的必然产物。秦新裕[25]指出微创理念是现代外科发展的基石，微创手术是外科发展的大势所趋。仅仅数年时间，结直肠肿瘤NOSES就已经在国内外广泛开展起来，体现外科医生们对微创外科的执着追求。但结直肠肿瘤NOSES并不是完美无瑕的，如无菌无瘤的原则，仍需要完善手术的每一个细节，肿瘤的局部复发与远期生存情况尚需多中心、大样本的长期随访，但总体而言，NOSES是结直肠外科微创化的一个进步，值得在临床大力推广。