李震 黄永辉 孙继芾 孙海涛

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是由丹麦外科医师 Kehlet[1]于1997年首次提出的概念，又被称作为快速康复外科。ERAS是以循证医学证据为基础，采取系统的围手术期特殊的优化处理措施，以减少患者围手术期的生理及心理创伤应激为基本原则，从而加快患者术后的康复[2,3]。发展至今，ERAS理念已经在普通外科、泌尿外科、胸外科、妇产科、骨科关节置换手术等多学科迅速开展并得到广泛应用。目前，ERAS理念在脊柱外科的研究及应用尚且有限，但现有的研究均表明ERAS理念可有效加速脊柱外科患者术后康复[4]，因此如何将ERAS理念成熟的应用到脊柱外科，让更多的脊柱外科患者受益是脊柱外科目前所面临的机遇和挑战。本文综合迄今为止国内外学者就ERAS理念在脊柱外科的研究及应用进展，简要阐述ERAS理念的基本内容以及其在脊柱外科中的研究及应用现状，旨在加强相关医护人员对脊柱外科ERAS理念的认知，促进ERAS理念未来在脊柱外科更成熟的发展。

1 ERAS理念的主要内容

ERAS的概念是丹麦外科医师Kehlet[1]于1997年首次提出，并于2007年由黎介寿[5]引进我国。发展至今，ERAS理念已经在普通外科、泌尿外科、胸外科、妇产科、骨科关节置换手术等多学科迅速开展并得到广泛应用。

ERAS理念下的围手术期管理区别传统围手手术期管理在于其通过外科、护理、麻醉、影像、营养、康复、管理等多学科共同参与，共同形成围手术期系统的优化处理措施，以降低患者围手术期生理及心理创伤应激反应以为基本原则，帮助患者术后的加速康复。

外科手术围手术期应激是指由围手术期心理刺激、营养不良、麻醉、手术、疼痛、体液紊乱、制动等多种因素作为应激原引起机体强烈的应激反应，引起内分泌功能及免疫功能紊乱，进而引起机体组织器官损伤，严重影响患者康复，增加了围手术期并发症的发生率，增加患者住院时间，其关键的生理变化是能源物质代谢以及炎性反应的紊乱引起的胰岛素抵抗急剧发展[6]。因此ERAS理念从围手术期应激原入手，主要通过对患者进行术前教育及营养支持、麻醉管理、多模式疼痛管理、液体管理、康复锻炼等，降低患者围手术期应激，减少内分泌功能及免疫功能紊乱，有效调节患者围手术期胰岛素抵抗，从而实现改善患者术后功能恢复、减少患者围手术期并发症及住院时间、加速术后康复的目的[7]。

2 ERAS在骨科手术的主要应用

目前ERAS理念在骨科关节置换手术得到迅速地发展，研究表明ERAS在髋关节置换及膝关节置换手术中起到明显作用，主要包括平均住院时间的缩短，术后并发症及再入院率的降低[8,9]。Aasvang等[10]表明:对于所有髋关节及膝关节置换手术患者均可通过实施ERAS途径从而实现住院时间的减少，血栓栓塞以及术后认知功能障碍发生率。并且该结论在 Malviya等[11]研究中得到证实，该团队通过将应用ERAS途径的1 500例患者与3 000例传统围手术期措施处理的髋关节及膝关节置换患者对比，发现ERAS组住院时间中位数由传统组的6 d缩短至3 d，同时病死率明显下降及输血要求显著降低，更有研究表明ERAS对老年患者积极作用更为明显[12]。2014年Starks等[13]研究表明，通过对比传统的围手术期处理，ERAS组85岁以上患者住院时间明显缩短。在一系列的循证医学的支持下，结合医护人员的临床经验，ERAS在我国关节外科的应用取得巨大的进步。2016年就关节置换患者术后的加速康复的问题，在成都举办专家会议[14]，取得巨大收获，并于2017年出版了《现代关节置换术加速康复与围术期管理》以供临床医生、麻醉师、护士、理疗师等参考，并规范化管理，极大的加快贯彻ERAS理念在关节外科应用的脚步，并促进关节外科患者术后的加速康复。

3 ERAS在脊柱外科手术领域的应用

脊柱外科主要疾病包括脊柱的创伤、感染、退行性改变、肿瘤、畸形等，严重影响患者的生活质量。手术治疗可有效地缓解患者症状，减轻患者痛苦，提高患者就诊的满意度，是脊柱外科最为常见的且最高效的治疗手段之一。脊柱外科手术具有手术方式复杂、手术时间长、出血量大等特点，因此在传统的围手术期管理措施下，脊柱外科患者术后并发症较多、住院时间较长、术后功能恢复困难，医疗资源利用效率低下，严重的影响患者就诊满意度。如果能将ERAS理念引入并贯彻到脊柱外科，并在医护人员协作之下形成循证医学所支持的系统、有效、统一、科学的管理措施，必然会大大的提高脊柱外科患者术后康复速度，减少并发症的发生率、提高患者就诊满意度以及患者术后的生活质量，并使得医疗资源得到更加高效的应用。目前ERAS 理念在脊柱外科发展尚且处于起步阶段，以下笔者将简要阐述目前国内外学者就ERAS理念在脊柱外科的研究成果。

Mathieson等[15]将85名脊柱外科患者分成ERAS组(n=44)和对照组(n=41)，围手术期对前者施以多模式镇痛处理(包括对乙酰氨基酚、 非甾体抗炎药、抗焦虑药、地塞米松、氯胺酮、硬膜外疼痛治疗)，结果示ERAS组患者术后阿片类药物用量明显降低，同时术后恶心，镇静，头晕程度明显改善，Fleege等[16]学者，在对脊柱手术患者引入ERAS途径(包括术前宣教、术前评估和管理、康复锻炼等)发现平均住院率缩短4.7 d。Fleege等[4]通过对相关脊柱手术患者回顾性分析表明，术前麻醉、术中患者的体位，患者体温维持，显著改变患者术中失学及输血，辅以多模式的镇痛处理，均影响患者的平均住院时间，术后功能恢复，以及患者的满意程度。张婧[17]将120名腰椎患者随机分为ERAS组(n=60)和对照组(n=60)，其中ERAS组施以包括术前宣教、麻醉、镇痛、术后康复等多个组分的处理措施，结果示ERAS组患者术后多项指标(住院时间、疼痛程度、功能恢复、并发症发生率)均优于对照组。谈晶等[18]将72名脊柱侧凸患者随机分成ERAS组和对照组，其中ERAS组施以包括术前评估、术前适应性训练、术中管理、术后康复多项护理措施，结果表明相对于传统护理措施的患者ERAS组患者的术后疼痛程度及住院时间明显降低。宋艳丽等[19-25]对ERAS组采取不同的围手手术期管理措施，结果均可表明在ERAS管理措施下患者术后并发症的发生率、患者住院时间及术后的功能恢复时间均有不同程度的降低，减少了患者阿片类药物的服用，同时提高了患者的就诊满意程度，改善了患者术后的生活质量。以上的研究结果均可表明ERAS理念对改善脊柱外科患者术后康复具有明显应用价值。2017年在《中华骨与关节外科杂志》发表《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》[3]以供脊柱外科医护人员临床参考，大大地加快了ERAS在我国脊柱的外科应用脚步。值得一提的是，就目前我国的ERAS管理措施在脊柱外科的研究成果，仍需大量的循证医学证据完善，进而实现我国脊柱外科ERAS管理措施的本土化、规范化、数据化、科学化、系统化。基于我国脊柱外科ERAS的发展现状及专家共识，笔者以下将简要阐述现阶段脊柱外科ERAS管理措施的主要内容及相应应当重视的主要问题。

3.1 术前宣教 术前宣教是加速康复外科的重要组成部分，通过向患者进行系统的术前宣教，可有效的改善患者术后康复。脊柱外科ERAS术前宣教内容和主要包括：(1)通过向患者介绍所患疾病发生发展机制及对应的诊疗经过，以提高患者在诊疗过程中依从性。(2)通过向患者介绍所患疾病所引起的疼痛、畸形、功能障碍及相关并发症的发生可能及相应处理措施，从而缓解患者焦虑、紧张甚至是恐惧心理，减轻患者心理负担。(3)通过宣教使患者正确掌握并及时地开展围手术期的功能锻炼，加强患者对手术耐受及加速术后康复[26]。

根据患者心理生理状态，实施个体化的术前谈话，是脊柱外科ERAS的术前宣教有效性的重要保证。目前，鉴于骨科关节外科ERAS相对成熟的应用及发展，术前宣教的方式及内容，很大程度上可供脊柱外科参考，但仍然存在典型差异，尤其是脊柱外科患者疼痛的类型、手术固定方式、术后肠梗阻风险以及术后功能恢复及康复锻炼的差异。

3.2 营养支持 患者围手术期的营养状态可显著影响患者的术后康复[27]，同时疾病本身及手术方式对患者自身的营养状态有着不同的要求。目前多学科ERAS理念下的营养支持多提倡根据营养风险评分2002 (nutritional risk screening 2002,NRS2002)结果判断患者营养状态，采用不同营养支持方式(肠内营养、肠外营养)，对患者进行有效的营养支持，以提高患者手术耐受，从而加速患者术后康复。

脊柱外科手术具有手术时间长、切口大、出血多、手术相对复杂、术后康复困难等特点，更是对患者自身营养状态有着较高要求。在现有各学科ERAS发展成果的基础上，如何形成适用于脊柱外科的有效的评价及改善患者营养状态的评价方案及治疗措施，是目前脊柱外科ERAS应用需要解决的重要问题之一。

3.3 麻醉管理 ERAS理念下的优化的麻醉管理贯穿治疗及康复全部阶段，包括术前准备，术中个体化麻醉方法、精准监测，以及术后镇痛等，可有效的降低患者围手术期生理及心理创伤应激,实现改善患者术后功能恢复、减少患者围手术期并发症及住院时间、加速术后康复，是ERAS管理措施重要的组成部分。鉴于脊柱外科手术手术时间长、出血多、手术相对复杂的特点，ERAS理念下围手术期麻醉管理更应突破传统的围手术期麻醉管理模式及内容，如传统的禁食禁饮时间多引起患者术前的不适，增加患者围手术期应激反应，现多采用通过饮用特定的碳水化合物以改善患者术前不适，降低患者围手术期应激反应[28,29]。此外由于脊柱外科手术多采用全身麻醉进行，且多在俯卧位进行，对术中有效的气道管理、麻醉深度的监测及血流动力学动态评估提出更高的要求。因此ERAS理念下麻醉管理要求临床医师更应密切结合麻醉医师建议对脊柱外科患者进行全面评估，优化患者术前麻醉评估标准进而更好将ERAS理念应用于脊柱外科。

3.4 超前多模式疼痛管理 脊柱外科手术后疼痛的特殊性在于神经根性疼痛，其程度相对其他手术相比更严重，更难恢复。是临床上最难处理的疼痛类型之一。

目前多个学科ERAS主流的镇痛理念为超前多模式镇痛，是目前ERAS途径重要组成部分[30]。超前主要在于在疼痛发生之前，通过增加患者中枢疼痛阈，及减少患者术后炎性反应，从而减轻患者术后疼痛。主要药物包括非甾体抗炎药、抗惊厥药等。多模式特点在于采用包括常规的口服、肌内注射、静脉注射，以及目前所提倡的静脉患者自控镇痛等多种方式，给予患者应用不同作用机制的镇痛、镇静药物，通过药物作用协同叠加作用，在最低的血药浓度下发挥最大的镇痛镇静作用，增强镇痛、镇静效果，并减少药物带来的不良反应。

超前多模式镇痛的理念已经在多个学科ERAS管理措施中达成共识。在该理念指导下所形成现有的镇痛方案是否普适于脊柱外科患者，尤其是面对解决脊柱外科患者神经痛的问题时，镇痛的时机、方式、用药等具体措施尚需更多的研究证实。

3.5 手术方式选择 外科手术作为核心的治疗手段对患者术后康复有着举足轻重的作用。无论是手术方案的选择、手术时间长短、手术细节的规范化、个体化，以及手术技巧的应用对外科医生有着极高的要求。

近年来微创治疗作为新兴的手术方式及治疗理念在外科取得迅速发展，是当今外科手术的新潮流。目前脊柱外科微创治疗更是可以通过可扩张通道、显微镜、脊柱内镜、计算机导航、机器人辅助等多种方式进行。并且大量的研究已证实以上多种方式的脊柱外科微创手术具有切口小、组织损伤小、出血少、住院时间短、康复快等特点，近期疗效明确[31-34]。就ERAS理念下脊柱外科的微创手术，由于缺乏足够样本，在改善脊柱外科患者远期预后尚存在争议，Machado等[35]学者就微创手术腰椎患者预后方面通过对腰椎狭窄手术有效性进行系统回顾以及meta分析后，发现现微创手术在改善脊柱外科患者远期预后方面未见明显差。此外具体到脊柱外科不同类型疾病所采用的不同微创术式，以及其相应的近远期疗效尚需要更多循证医学证据去证实。

3.6 围手术期液体管理 有效的围手术期液体管理对外科患者术后的康复有着重要的影响。主要包括围手术期及围手术期血液管理。

目前针对围手术期输液管理方案存在较大争议。尤其是脊柱外科手术创伤大、失血多、时间长，势必引起患者围手术期较大的血流动力学波动。针对该问题孟浩等[36]通过回顾相关研究，并于2017年发表文章表明脊柱外科患者围手术期液体管理可采用目标导治疗(goal-directed therapy)的方式加速脊柱外科患者术后的康复，并得到广泛认可。GDT是以反映循环前负荷状态的血流动力学指标如每搏输出量变异(stroke volume variation,SVV)，脉压变异(pulse pressure variation,PPV)等、以反映组织氧合和组织灌注指标如中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation,ScvO2)和混合静脉血氧饱和度(oxygen saturation of mixed venose blood,SvO2)、以反映组织缺氧的高度敏感的代谢产物如乳酸等为导向，对患者血流动力学的变化进行实时的监测及有效判断，从而对患者进行个体化的补液治疗。

脊柱外科手术术中失血较多可导致患者休克、免疫反应、感染，甚至引起严重的输血相关的并发症，引起患者围手术期应激，严重影响患者术后康复。因此有效的围手术期血液管理是脊柱外科加速康复重要保证。ERAS 理念下血液管理，主要包括：(1)根据患者进行围手术期贫血状态及病因，纠正治疗患者贫血状态。(2)术中采用正确的体位、合理的止血方式(如使用双极电凝等)及降压手段(如控制性降压)配合有效的止血药物(如安环甲酸[37])，从而实现术中出血的最小化。

3.7 管道管理 脊柱外科患者术后一般留置引流管及导尿管从而解决缓解患者术区肿胀及尿潴留的问题。现有研究表明术后留置管道，对于患者术后感染及预后均无明显的统计学差异，相反管道的放置往往也伴随着患者术后感染的风险，同时也影响患者的术后康复锻炼，阻碍了患者术后加速康复[38]。目前针对脊柱外科患者术后管道的管理措施尚处于依赖临床医师经验处理的阶段，缺乏研究证实，尚未达成共识。需要更多有效的循证医学证据形成统一有效的管理方案。

3.8 康复锻炼 康复锻炼是脊柱外科治疗的重要组成部分。现有研究表明，术前、术后及时有效的功能锻炼可显著改善脊柱外科患者术后功能康复、术后并发症的发生及患者住院时间[38,39]。目前ERAS理念下脊柱外科康复锻炼，主张在“提高患者自信”、“尽早离床”、 “安全而不加重疼痛”、“主动运动为主被动为辅”、“适应性起步逐渐增量”的原则下，结合患者自身情况，进行个体化术前“预康复”和术后“分阶段康复”，从而实现患者术后早期康复。包括术前的适应性训练、术后稳定性及功能性的训练[3]。

目前就脊柱外科康复具体的锻炼评价方案及管理措施，尚未形成统一标准。如何根据脊柱外科疾病特点及患者自身情况，形成客观评估脊柱外科患者术前的功能储备及术后功能状态，有效制定科学的康复锻炼方案(时间、方式、强度)的统一围手术期管理策略，是目前脊柱外科实现术后加速康复的重要保证。

4 机遇和挑战

ERAS理念下的围手术期管理，应当是在科学的循证医学证据支持下，由统一的管理措施、个体化的评估指标、系统化的治疗方案组成，在外科、护理、麻醉、影像、营养、康复、管理等多学科多单位的参与下协同合作，不断的改革突破传统的治疗理念，不断的优化管理模式及处理措施，做到科学、系统、统一、个体，势必造福更多的患者，对改善患者术后康复，优化医疗资源的配置有着深远的意义。目前我国脊柱外科ERAS的发展尚有以下阻力：(1)虽然有关脊柱外科ERAS指南已经达成，但目前循证医学证据尚有限，且较大部分是国外的研究成果，因此对我国脊柱外科ERAS的实施的适用性相对不足。尤其是在如今的医患环境下，较多医护人员对ERAS理念的贯彻不够深入，在临床的应用中始终处于相对保守态度。(2)受传统医疗理念的影响，大部分医护人员对ERAS理念的理解尚且不够深刻，仅仅将ERAS停留在规范医疗行为的层面，往往忽略了规范管理的重要性，以及多学科之间的相互配合的必要性。因此常出现各单位往往单独进行的ERAS管理的情况，不符合ERAS的基本内涵，也不利于脊柱外科ERAS的长远发展。(3)目前临床治疗手段尚且存在经验治疗的情况，甚至将之列为科内的ERAS管理措施。ERAS是必须建立在循证医学的基础之上科学的治疗手段，而并非传统的经验治疗，因此在实现ERAS的推广的过程中必须要由大量的研究数据支持，因此各单位在开展ERAS的过程中也应当承担相关研究的任务。