杨涛 王文辉 蔡文源

髋关节置换术是骨科常见手术,疗效确切,然而患者因术后需长期卧床休息,易发生深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),尤其是对于老年患者而言,此类患者体质差、恢复能力弱,DVT 发生率较高,且易引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE),导致患者死亡,因此,需要采取积极的措施预防DVT。中医将DVT 归于“脉痹”、“股肿”等范畴［1］,认为行髋关节置换术的老年患者筋脉受损、脉道涩滞、运行滞缓［2］,需活血化瘀。本文就通脉汤对老年髋关节置换术后防治DVT 的价值进行了探究,具体内容如下文所述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2018 年10 月～2019 年10 月于本院就诊并接受老年髋关节置换术治疗的76 例患者,经随机数字表法分为对照组及实验组,各38 例。对照组：男28 例,女10 例；年龄59～76 岁,平均年龄(68.1±3.6)岁；强直性脊柱炎4 例、股骨头坏死6 例、髋关节骨关节炎6 例、股骨颈骨折22 例；实验组：男26 例,女12 例；年龄58～77 岁,平均年龄(69.6±3.9)岁；强直性脊柱炎3 例、股骨头坏死7 例、髋关节骨关节炎9 例、股骨颈骨折19 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①均行髋关节置换术；②术前无DVT；③均自愿参与研究。

1.2.2 排除标准 ①术前长期卧床者；②肝肾功能障碍者；③下肢血栓病史者；④凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 术后给予常规治疗：静脉滴注2～3 d抗生素,术后第2 天脐周皮下注射低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司,国药准字H20060190,规格：1 ml∶5000 IU),1 次/d,5000 U/次,同时可进行按摩、患肢功能练习等治疗。

1.3.2 实验组 术后加用通脉汤：①方剂：川牛膝15 g、土鳖20 g、红花10 g、赤芍15 g、乳香10 g、生黄芪30 g、当归30 g、地龙20 g、桃仁10 g、丹参30 g、川芎15 g、没药10 g；②用法用量：术后第2 天服用,1 剂/d,200 ml/次,早晚温服,治疗14 d。

1.4 观察指标 ①凝血指标：评价治疗前后血浆凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)、D-二聚体(D-dimer,D-D),均采空腹静脉血测定,且D-D 检测采用免疫增强投射比浊法［3］；②血液流变学指标：经由全自动血流变仪测定血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度［4］；③PE 发生率、DVT发生率：统计并记录；④治疗安全性：不良事件有皮下瘀斑、牙龈出血、刀口血肿［5］。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的凝血指标比较 对照组治疗前PT 为(12.78±1.19)s、治疗后PT 为(14.84±1.37)s,实验组治疗前PT 为(12.69±1.25)s、治疗后PT 为(15.97±1.39)s；对照组治疗前APTT 为(28.93±2.76)s、治疗后APTT 为(32.35±2.19)s,实验组治疗前APTT 为(28.84±2.25)s、治疗后APTT 为(34.54±3.28)s；对照组治疗前D-D 为(18.57±5.49)mg/L、治 疗 后D-D 为(6.85±3.37)mg/L,实验组治疗前D-D 为(18.74±4.28)mg/L、治疗后D-D为(4.27±2.47)mg/L。治疗前,两组患者的PT、APTT、D-D 比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的PT、APTT、D-D 均较本组治疗前改善,且实验组改善程度优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组患者的血液流变学指标比较 对照组治疗前血浆粘度为(1.93±0.29)mPa·s、治疗后血浆粘度为(1.39±0.25)mPa·s,实验组治疗前血浆粘度为(1.96±0.32)mPa·s、治疗后血浆粘度为(1.22±0.27)mPa·s；对照组治疗前低切粘度为(12.67±1.19)mPa·s、治疗后低切粘度为(9.83±0.74)mPa·s,实验组治疗前低切粘度为(12.78±1.25)mPa·s、治疗后低切粘度为(9.19±0.57)mPa·s；对照组治疗前中切粘度为(6.51±0.52)mPa·s、治疗后中切粘度为(5.18±0.34)mPa·s,实验组治疗前中切粘度为(6.45±0.67)mPa·s、治疗后中切粘度为(4.83±0.39)mPa·s；对照组治疗前高切粘度为(4.93±0.48)mPa·s、治疗后高切粘度为(3.68±0.38)mPa·s,实验组治疗前高切粘度为(4.98±0.52)mPa·s、治疗后高切粘度为(3.29±0.37)mPa·s治疗前,两组患者的血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度均较本组治疗前改善,且实验组改善程度优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者的PE、DVT 发生率比较 实验组发生PE 0 例(0)、DVT 1 例(2.63%),对照组发生PE 4 例(10.53%)、DVT 6 例(15.79%)。实验组PE、DVT 发生率均低于对照组,差异均具有统计学意义(χ2=4.2222、3.9337,P=0.0399、0.0473<0.05)。

2.4 两组患者的治疗安全性比较 对照组发生皮下瘀斑3 例(7.89%)、牙龈出血3 例(7.89%)、刀口血肿2 例(5.26%),不良事件发生率为21.05%；实验组发生皮下瘀斑0 例(0)、牙龈出血1 例(2.63%)、刀口血肿1 例(2.63%),不良事件发生率为5.26%；实验组不良事件发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.1455,P=0.0417<0.05)。

3 讨论

老年髋关节置换术患者因假体植入与手术创伤,可导致血液高凝状态,加之术后需卧床、制动,容易发生淋巴管回流障碍［6］,而DVT 的三项重要原因便是血液高凝状态、血流速度异常以及血管壁损伤［7］,所以老年髋关节置换术患者发生DVT 的风险较高。当发生DVT 后,一般有患肢疼痛、肿胀等表现,严重者可发生PE、静脉血栓综合征,或是死亡,对于患者术后康复及生命安全均存在威胁,所以必须在术后采取积极的应对措施。当前西医一般用药物预防术后DVT,如利伐沙班、低分子肝素钠等,然而临床研究证实［8］,利伐沙班价格昂贵,且易导致刀口血肿、感染,低分子肝素有发生皮肤黏膜瘀斑、切口出血的风险。因此,目前学者希望从中医角度出发,找到预防老年髋关节置换术后DVT 的方法。

本次研究表明,通脉汤对防治老年髋关节置换术后DVT 效果明显。中医以气血经络理论为基础,将DVT 归于“肿胀”、“股肿”等范畴［9］,认为其病机是气滞湿凝、瘀血阻滞,所以血脉阻痹,需要通脉舒经、活血化瘀,加之髋关节置换术可造成创伤失血,老年患者术后多气血亏虚,容易发生DVT,导致患肢无力、肿胀,且此病多为急性起病,气血亏虚为本,瘀血内阻为标,所以可在益气养血、活血祛瘀原则的指引下［10］,使用通脉汤；通脉汤中没药、乳香以及土鳖虫可消肿散结,红花、赤芍、地龙、桃仁、川芎可活血化瘀,黄芪利水消肿,当归活血行血,川牛膝活血通络、强筋骨,多药合用,兼具祛邪扶正、活血祛瘀之功效,可有效防治DVT。具体而言：治疗前,两组患者的PT、APTT、D-D、血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,两组患者的PT、APTT、D-D、血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度均较本组治疗前改善,且实验组改善程度优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。实验组PE 发生率0、DVT发生率2.63%均低于对照组的10.53%、15.79%,差异均具有统计学意义(χ2=4.2222、3.9337,P=0.0399、0.0473<0.05)。老年髋关节置换术后如何防治DVT,其制约因素在于出血风险,相关西药研究表明［11］,抗凝药物疗程以及剂量的增加,可提升出血风险,在行老年髋关节置换术期间,患者出血量较大,存在免疫抑制、溶血与感染风险,不利于患者术后康复,所以为顺利渡过围置换期,在预防DVT 之余,也不能提升围手术期出血风险,而本研究中实验组PT、APTT 改善情况优于对照组,表明通脉汤不存在增加出血风险；另外血液流变学指标对于接受髋关节置换术的老年患者的血液循环情况有较好反映,当血液粘滞度提升时,表明局部微循环欠佳,极易出现血栓性疾病,而在血液高凝时,还可激活纤溶系统,对此,需要借助D-D 反映血液高凝状态,从而及时诊断 DVT,D-D 通常在髋关节置换术后1 d 达到最高值,并在术后14 d 内水平均较高,本研究中实验组血浆粘度、全血低切粘度、全血中切粘度、全血高切粘度以及D-D 值均低于对照组,表明通脉汤能够有效降低血液粘滞度、血液高凝状态［12］,促进血液循环,所以实验组PE、DVT 发生率均较低；实验组不良事件发生率5.26%低于对照组的21.05%,差异具有统计学意义(χ2=4.1455,P=0.0417<0.05)。表明通脉汤安全性高,不易发生牙龈出血、刀口血肿等轻微不良反应。

综上所述,基于将通脉汤用于老年髋关节置换术患者中可有效防治DVT,因此可予以临床推广。