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脑卒中高危人群体力活动研究进展

2020-01-11胡晶喆唐红梅

护理研究 2020年19期
关键词:步数体力心血管

胡晶喆,唐红梅

(上海健康医学院,上海201318)

心血管疾病中的脑卒中是我国居民首位致死性疾病,其带来的医疗、经济、社会负担巨大[1]。国外脑卒中等心血管高危人群(10 年心血管疾病风险评估>20%)约占15.9%[2],我 国2015 年—2017 年对40 岁以上人群进行脑卒中高危人群筛查显示,8 项危险因素中至少3 项者从13.05%增至18.51%,短暂性脑缺血发作从1.25%升至1.30%,脑卒中病人从1.96%增至2.23%[3]。脑卒中高危人群增多主要是因为脑卒中危险因素的广泛暴露,由此形成极大脑卒中负担[4]。因此,尤其应对有脑卒中危险因素的高危人群早期积极控制危险因素,从而有效预防脑卒中的发生[5]。而体力活动水平的增加能有效改善健康、预防疾病,世界卫生组织(WHO)将适当提高体力活动水平作为慢性疾病防控的重要措施[6],在脑卒中一级预防指南中[7⁃8]也提出了脑卒中高危人群应进行适当体力活动预防脑卒中。但脑卒中高危人群多缺乏体力活动且尚不够明确其体力活动影响因素,体力活动的研究多针对一般人群、高血压、糖尿病等疾病人群,体力活动影响因素的研究也为提高这些人群体力活动水平,从而改善健康的护理措施提供了理论依据[9],故了解脑卒中高危人群体力活动水平及其影响因素能更好地为进一步实施护理干预措施提供依据。

1 相关概念

1.1 脑卒中高危人群 弗雷明汉脑卒中描绘图(Framingham Stroke Profile,FSP)[10]采用以危险因素为协变量的Cox 比例危险模型,并根据模型系数的权重计算10 年脑卒中风险,该曲线中脑卒中风险因素包括年龄、收缩压、抗高血压治疗、糖尿病、吸烟、既往心血管疾病、心房颤动、左心室肥大。2019 年心血管疾病预防指南中推荐应用种族和性别的集合队列方程(PCE),脑卒中风险因素包括年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩期血压、降压治疗、糖尿病和目前吸烟[11]。美国脑卒中协会指南推荐心血管病风险计算器作为预测脑卒中和冠心病事件风险的工具[8]。以上工具评估Framingham 风险评分>20%[8]、动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险>20%为高危人群[11]。《2019 年度脑卒中高危人群筛查和干预项目工作手册》[12]指出,脑卒中高危人群是既往有脑卒中/短暂性脑缺血发作,或符合8 项危险因素(高血压、心房颤动或心脏瓣膜等心脏病、糖尿病、吸烟、血脂异常、很少体力活动、明显超重或肥胖、脑卒中家族史)中至少3项的人群,一级预防主要是针对有脑卒中危险因素的高危人群。

1.2 体力活动 根据世界卫生组织的定义,体力活动为骨骼肌所产生的任何需要能量消耗的身体运动,其中锻炼/运动是体力活动的一种,指一种有计划、有组织、重复和有目的的体力活动,目的是改善或维持身体健康的一个或多个组成部分[13]。大规模调查中体力活动测量常用世界卫生组织推荐的使用最广泛、有良好信效度的国际体力活动问卷,表示方式有强度、持续时间、种类、频率;种类有工作、交通出行、家务、休闲时间相关体力活动4 种类型[13];强度有低、中、高,常用代谢等价物(METs)表示,即个体工作代谢率相对于其静止代谢率的比率,为静坐能量成本[14]。体力活动指南推荐每周应≥150 min 中等强度或≥75 min 高等强度体力活动,或两者等效组合[13]。

2 脑卒中高危人群体力活动水平现状

目前体力活动研究主要集中在英、美等欧洲地区及日本等亚洲地区,大多数影响因素的研究来自高收入或中上收入国家,94%的研究仍然采用横截面设计[15];且国内外研究多是在一般人群[16]、高血压[17]、糖尿病[18]、脑卒中[19⁃20]等人群中的体力活动研究,国外针对脑卒中高危人群的报道多于国内,但总体并不多见。2.1 国外 英国Polonsky 等[21]对45~84 岁6 814 名非心脑血管疾病者进行10.3 年随访,用心血管健康评分评价其危险因素及健康状况(得分越高,脑卒中危险因素越少),中高体力活动分别用每周1~149 min 中等强度或1~74 min 中⁃高强度、≥150 min 中等强度或≥75 min 高等强度运动(有氧运动、步行和瑜伽为中等强度;跑步、篮球和网球为高强度)表示,低体力活动为不满足中或高体力活动者;研究显示低、中、高心血管评分者,每周中或高体力活动分别为272 min、472 min、614 min,即心血管评分越低,脑卒中危险因素越多,其体力活动水平越差,脑卒中高危人群体力活动水平偏低[21]。Ludwig 等[22]对49~74 岁心脑血管疾病高危人群的每日步数进行研究,体力活动按工作日和周末分层的加速计三轴运动传感器测量每日步数表示,结果脑卒中高危人群总体中位日步数为6 151 步,工作日步数为6 447 步,休息日步数为5 676 步;休息日步数比工作日少14.8%。

美国Omura 等[23]对无心血管疾病者、心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高血脂、糖尿病)者、心血管疾病者的包括交通、休闲的步行研究结果显示,步行率在肥胖且有高血压、高血脂、糖尿病任2 种疾病者中为59.5%,肥胖且有高血糖、高血脂、糖尿病者为53.6%,患心血管疾病者为50.2%,并指出尤其应对脑卒中高危人群提倡步行以增加体力活动水平。Mcdonnell等[24]对非裔美国人和居住在东南美国地区的45 岁以上脑卒中高危人群进行研究,测量中⁃高等强度体力活动频率(无、每周1~3 次、每周≥4 次),体力活动可包括休闲时间、工作、交通等体力活动;结果显示27 348名研究对象自我报告进行中⁃高等强度体力活动频率分别为33.5%、26.5%、29.9%。Tran 等[25]对脑卒中高危人群与非高危人群的体力活动水平进行比较,据每人每周参加体力活动的分钟数划分为体力活动不活跃(2 周内无体力活动)、体力活动不充分(有一些体力活动,但每周少于150 min 的中等强度的)、体力活动活跃(每周150~300 min 的中等强度)、体力活动非常活跃(每周超过300 min 的中等强度);体力活动不活跃和体力活动不充分为不符合美国心脏协会(AHA)体力活动指南;脑卒中高危人群与非高危人群中体力活动不活跃分别为35.3%、29.4%,体力活动活跃分别为16.3%、18.2%,体力活动非常活跃分别为30.0%、34.0%,不符合体力活动指南分别为53.7%、47.8%;与非脑卒中高危人群相比,脑卒中高危人群体力活动水平显著差于非高危人群。美国Sreedhara 等[26]另一项对心血管病危险人群的国家健康与营养调查显示,该人群中符合体力活动指南者占49.7%(每周≥150 min中等强度或≥75 min 高等强度体力活动,或两者等效组合)。日本Ushio 等[27]对短暂性脑缺血发作或轻微非心源性缺血性脑卒中体力活动研究中,用加速度计测量体力活动,轻度体力活动为<3 METs,中度体力活动(将中高强度合并)≥3 METs,指出体力活动水平有待提高。

2.2 国内 国内对于脑卒中高危人群的体力活动主要集中在体力活动中的某一类型或仅纳入单一因素。邱忠明[19]对491 例首发缺血性脑卒中病人的体力活动调查显示,低度、中度和高度体力活动3 个组分别有320 例(65.2%)、97 例(19.8%)和74 例(15.1%)。有研究显示,缺血性脑卒中病人的交通相关体力活动活跃者为13.01%,休闲时间相关体力活动活跃者为15.07%[28]。我国上海市、郑州市、齐齐哈尔市社区40岁及以上脑卒中高危人群中缺乏运动(每周少于3 次、每次少于30 min 的中等强度及以上的有氧运动或轻体 力 劳 动 者)分 别 占68.5%[29]、43.89%[30]、49.0%[31]。周兰等[32]研究显示,医院内体检、治疗的脑卒中高危人群运动锻炼评分低;史晓宁等[33]研究也显示,社区脑卒中高危人群运动锻炼得分最低;王燕[34]对心血管病高危人群不良生活方式研究显示,体力活动不足者占70.2%,在不良生活方式中占比最高。

3 脑卒中高危人群体力活动水平影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 性别 Tran 等[25]研究显示,脑卒中高危人群中男性符合体力活动指南者多于女性。Ludwig 等[22]研究显示,女性减少步数者占13.8%,即男性体力活动水平好于女性。Sreedhara 等[26]研究显示,符合体力活动指南者男性多于女性。李雪丽[35]对脑卒中高危人群筛查显示,女性中缺乏运动或轻体力劳动者多于男性,表明男性的运动水平高于女性。王燕[34]对心血管高危人群不良生活方式的研究显示,体力活动不足在男性和女性中分别为68.8%、71.2%,女性体力活动水平更低。

3.1.2 年龄 Tran 等[25]研究显示,脑卒中高危人群中符合体力活动指南者在65 岁及以上年龄阶段体力活动水平最好。而其他研究有相反结果,Sreedhara 等[26]对心血管病危险人群的体力活动研究显示,年轻人体力活动水平更好。Ludwig 等[22]研究显示,年龄每增加1 个单位与步数下降1.2%相关,即年龄越大,体力活动水平越差。Ushio 等[27]对45 例短暂性脑缺血发作或轻微非心源性缺血性脑卒中病人体力活动研究显示,年龄越大,其体力活动水平越差。李雪丽[35]对脑卒中高危人群筛查显示,40~49岁、50~59岁、60~69岁、≥70岁中缺乏运动或轻体力劳动者分别占20.0%、17.6%、22.7%、37.4%,≥70 岁者缺乏运动或轻体力劳动明显多于其他年龄段。王丽萍[36]对我国6 省市的脑卒中高危人群筛查显示,40~49 岁、50~59 岁、60~69 岁、≥70岁中缺乏运动者比例逐渐增加。但王燕[34]对心血管高危人群不良生活方式的研究显示,65~76 岁人群体力活动不足率最低,即年龄越大,体力活动水平越好。故年龄对脑卒中高危人群的影响还有待进一步研究。

3.1.3 经济状况 Tran 等[25]研究显示,在脑卒中高危人群中,有较高的家庭收入者,符合体力活动指南的概率更高,即经济状况越好,体力活动水平越高。与Sreedhara 等[26]对心血管病危险人群的体力活动研究类似,该研究显示符合体力活动指南者经济状况更好。王燕[34]对心血管高危人群不良生活方式的研究显示,收入越高,体力活动水平越好。有研究指出,中等收入国家中经济状况越好,收入越多的人群,其体力活动水平越差;而在高收入国家经济状况越好,其体力活动水平越高;在不同收入、发展的国家,经济状况与体力活动水平的关系有所不同[15]。故在我国经济状况是否影响脑卒中高危人群体力活动水平还需进一步研究。

3.1.4 文化程度及职业 Tran 等[25]研究显示,在脑卒中高危人群中,至少受过高中教育者符合体力活动指南的概率更高。Ludwig 等[22]研究显示,高等教育学历与较高步数有关,学历高者体力活动水平更好。王燕[34]研究显示,文化程度越低,体力活动不足率越高,小学及以下者体力活动不足率最高,文化程度越高,体力活动水平越好;心血管疾病高危人群中农民体力活动不足率最高,为91.5%,其次为工人及技术(70.8%)和商业服务人员(70.0%),显示了不同职业者体力活动水平的差异,职业对体力活动的影响可能是不同职业的工作中体力活动情况不同,在休闲时间的体力活动也不一样,职业也可能影响脑卒中高危人群体力活动。

3.2 疾病状况 Tran 等[25]研究显示,脑卒中高危人群中正常体重、无高血压、无高胆固醇符合体力活动指南的概率更高,即脑卒中危险因素越多者,体力活动水平越差。Ludwig 等[22]研究显示,体质指数(BMI)每增加1 个单位与步数下降2.7%相关;当前吸烟者步数比未吸烟者低19.1%。Ushio 等[27]研究显示,健康状况越差,其体力活动水平越差。Sreedhara 等[26]研究显示,符合体力活动指南者男性多于女性且多无功能障碍。Omura 等[23]研究显示,步行随着心血管风险的增加而降低,在高危人群中,肥胖且有3 个危险因素(高血压、高血脂、糖尿病)者总体步行低于肥胖且有2 个危险因素者,不同危险因素个数者总体步行、休闲时间步行有显著差异但交通步行无差异,表明脑卒中危险因素越多,其体力活动水平越差。王燕[34]研究显示,有无高血压者体力活动不足率无差异,而有无糖尿病者体力活动不足率有差异,无糖尿病者体力活动不足率(70.8%)高于有糖尿病者(65.5%)。脑卒中高危人群高危阳性率与不同既往史比较显示,存在心脏病、高血压、血脂异常者在高危人群与非高危人群中存在显著差异,而糖尿病史无显著差异[31]。

3.3 抑郁 Ludwig 等[22]研究显示,抑郁症状评分与平均每日步数呈负相关,脑卒中高危人群抑郁症状越严重,其体力活动水平越差。刘庆冉等[37]研究显示,脑卒中高危人群中抑郁者占31.1%,与无抑郁者相比,抑郁者缺乏运动或体力劳动者越多,说明抑郁会减少脑卒中高危人群休闲时间体力活动中的运动锻炼,应积极开展对脑卒中高危人群抑郁状况的筛查。

3.4 自我效能 自我效能是指个体对执行某任务时能达到预期目标能力的信心,是促进病人建立并维持新行为的最重要预测因素。自我效能的改善能提高病人的动机、健康行为水平;运动锻炼自我效能是个人对自身能战胜体力活动中的挑战而坚持规律体力活动的信心[38]。Kim 等[39]对脑卒中高危人群进行体力活动自我效能干预,结果显示其体力活动水平增加。周兰等[32]研究显示,脑卒中高危人群健康行为中运动锻炼维度与自我效能呈正相关。董小方[30]对社区脑卒中高危人群的健康行为研究显示,自我效能越好,其运动锻炼水平越高。

4 小结

目前研究表明,脑卒中高危人群体力活动水平不容乐观,其影响因素包括社会人口学、疾病状况、自我效能、抑郁,但脑卒中高危人群体力活动的研究总体还较少。虽现有研究表明脑卒中高危人群多体力活动水平较差,但尚不够明确其不同体力活动类型、强度情况;国内未来研究可以全面评价不同类型、强度体力活动水平,并综合纳入个人因素、社会环境因素以探讨体力活动的影响因素;只有全面了解脑卒中高危人群不同类型、强度活动现状,明确其体力活动影响因素,才能更好地指导脑卒中高危人群进行体力活动,从而改善健康、预防脑卒中发生。

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