关莹 综述 南瑞霞 审校

海南医学院第一附属医院超声科，海南 海口 570102

近年来，国际上对女性生殖健康给予了高度重视，各国开始把妇女的健康指标作为实现公共卫生服务均等化的一项重要指标，而我国随着医疗卫生水平的迅速发展提高，对女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)关注日益提高，并将其防治列入妇幼安康工程的一项重要内容，提高女性的生活质量。PFD是指由于盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的一组疾病，主要包括尿潴留、压力性尿失禁、便秘或排便失禁、盆腔内脏器官脱垂、性功能障碍及盆腔疼痛等症状，已成为影响现代女性健康的重要疾病之一。由于疾病性质的特殊性，PFD患病女性常同时承受着巨大的心理压力[1]，因此PFD的防治是提倡关注女性健康的重要内容之一。在我国女性盆底功能障碍患病率发病率约50%[2]，其与妊娠、分娩、老化、创伤、感染等密切相关[3]，其中研究显示妊娠分娩是影响盆底功能最重要的独立危险因素[4]。而随着我国二胎政策的全面开放，妊娠产妇数量增多且妊娠年龄增加，妊娠对于女性盆底功能可能会产生更大影响。数据显示妊娠后11.1%的PFD 患者会接受手术，但近30%以上会因复发而再次手术[5]。因此如何早期评估妊娠导致PDF以及如何把握盆底康复的最佳时机已成为临床关注的重点。

1 妊娠对盆底功能结构的影响

女性的盆底支持系统由复杂的盆底肌肉群及韧带结构共同构成，盆底功能也依赖于这些结构的动态平衡[6-7]。一般认为用于控制膀胱颈和尿道的盆底肌肉收缩力是由维持一定张力的阴道前壁来传递的，而尿道的关闭是由耻骨尾骨肌的前一部分发生收缩形成，所以盆底功能是依赖这些结构相互协调、共同协同完成的[8]。由于随着女性妊娠的进展，子宫体积逐渐增大，重力方向逐渐前倾，导致盆底脏器结构的重力直接向下作用于盆底支持结构[9]，当达到孕晚期时盆底所承受的压力会明显增大，如果盆底支持结构无法抗衡逐渐增大的压力，那么盆底的整体性就会遭受不可逆的损伤。尤其是当女性分娩时，胎儿会依次经过软产道和骨性产道，娩出过程中会过度挤压和牵拉盆底结构，损伤盆底肌Ⅰ类、Ⅱ类纤维或韧带[10]，进而引起盆底结构松弛破坏这种动态平衡的结构，最终导致PFD的发生[11-13]。

2 妊娠后盆底结构功能的影像学研究

随着临床对PFD 的认识的不断完善及越来越重视，各种检查技术也越来越多的应用于分娩后PFD的预测及评估，目前对于盆底结构功能的影像学诊断检查方法主要包括X 线盆腔脏器造影术、磁共振成像(MRI)及超声检查等，其评估方案主要是针对产后女性盆底支持结构的功能及损伤的评价[14-18]。

X 线盆腔脏器造影术是检查盆底器官功能型疾病的标准方法之一，得到了临床上的广泛认可，其简便易行的操作方案仍然是产后临床评估中十分有价值的辅助手段。如常用的膀胱尿道造影可用于诊断查收尿道狭窄、创伤、瘘管等引起的膀胱出口梗阻，与荧光检查结合使用时，可以获得静态和动态图像提供更为准确的功能信息，实时观察到存在膀胱漏斗或膀胱颈狭窄以及膀胱输尿管反流等。在采用MRI和超声检查之前，临床也通常采用双气囊膀胱镜检查诊断产后尿道憩室，主要方法是将带有两个球囊的导管插入尿道，一个球囊阻塞尿道口，另一个球囊阻塞尿道，将对比剂注入尿道中观察是否存在尿道缺损，但这种方法软组织分辨力差以及电离辐射，限制其在临床普遍开展，同时需使用造影剂，不适合过敏人群[14]。

MRI磁共振成像已被有效地用于产后PFD评估，其优点在于其软组织分辨力高，特异性和阳性预测值准确，以及可多参数及多平面成像，能够清晰地显示盆底肌肉、筋膜、韧带等软组织，而且对检测隐匿性损伤具有明显优势[15]。MRI评估产后PFD主要包括静态法及动态法两种方案。静态法MRI 主要观察盆腔脏器位置毗邻以及肌群解剖层次；动态法MRI主要是通过最大Valsalva 状态下盆腔脏器位移程度的测量，测量的参数主要包括：末节尾骨关节至耻骨联合下缘的耻尾线，直肠后壁耻骨直肠肌附着点至耻骨联合下缘的连线，代表盆膈裂孔长度。还包括测量后者至PCL之间的连线，代表损伤肛提肌下降的程度，以及最大Valsalva状态下它与膨出器官最远端的垂线连线。另外，由于其良好的软组织分辨率，MRI 在探测盆底支持结构隐匿性损伤方面明显优于其他检查[15]。动态MRI成像已成为评估骨盆底肌无力的可靠工具，尤其是怀疑盆腔多个腔室结构共同介入的情况下，因其可以动态评估盆腔三个隔室的协调功能，所以在评价PFD整体功能上具有潜在价值。另外，动态MRI在评价提肛肌和尿道韧带等结构解剖异常以及观察尿道运动过度、功能性尿道缩短具有一定优势，可以作为妊娠后盆底结构功能恢复情况和相关生理性测试的补充[16-17]。但MRI价格昂贵，且对患者配合要求高，易受肠道蠕动、呼吸干扰产生伪像，在临床上仍不能作为PFD的常规检查手段。

超声检查具有安全无辐射、便捷无创以及实时动态观察等优点。早期应用二维超声主要是通过会阴观察尿道、阴道及直肠在不同压力状态下的位置变化来间接判断盆底支持系统功能的改变，但其不能获取最适合观察的近水平走行的盆底支持系统的横断面影像。三维、四维超声的出现为盆底超声开启了全新的图像模式。三维超声更能够提高直观、形象、立体的图像，可显示组织的任意切面，有利于了解更多解剖细节，其最大优势在于能够便捷的获取盆底横断面的影像，同时还具备存储数据，进行后续分析的功能[18]。邵春娟等[19]应用三维超声观察孕晚期妊娠女性的盆膈裂孔逐渐增大至椭圆形并伴有不同程度中轴线偏移；同时利用三维超声观察肛提肌在分娩后导致的撕裂或退行性变，这些是导致PFD 的重要因素，可造成不同程度的盆膈裂孔增宽，进而导致直肠、子宫、阴道易发生脱垂[20-21]，且盆膈裂孔的大小与产后盆腔脏器脱垂程度明显相关。另外，三维超声也常用于耻骨内脏肌及盆底肛提肌裂孔结构的观察，通过观察静息状态和缩肛状态下的肛提肌裂孔大小和耻骨内脏肌的回声强度及相关参数，实现对肛提肌损伤与否、损伤程度以及治疗效果的客观评估[22]。然而如何实现在静息状态下、最大Valsalva 动作以及缩肛运动中动态准确测量上述结构的变化特点，则需要四维超声实现真正意义的实时动态观察[23]，对早期发现临床检查中不易发现的轻度盆底功能障碍及肛提肌损伤具有重要意义[24]。近年来，超声断层成像(tomographic ultrasound imaging，TUI)以其测量准确、操作简单越来越被广泛应用于盆底结构的观察，TUI 可以将断层成像与容积成像相结合，按预先设置好的平面间隔，同时实现显示肛提肌及盆隔裂孔的多个单平面成像，达到对肛提肌损伤的量化评价，大大简化盆底检查的操作时间和技巧性，增加测量的准确性。TUI 在静息状态下采集容积数据，一般以正中矢状面为基准平面，自下往上进行成像。如果最小盆膈裂孔处以及其上连续3 个平面均发现异常回声插入，可诊断完全性肌肉撕脱，如果2个平面以内出现异常回声插入，则诊断为部分撕脱。同时TUI可清晰显示不同状态下盆隔裂孔大小以及肛提肌厚度的变化，可有效评价产后盆底支持组织损伤[25]。另外，TUI还可观察盆膈裂孔、肛门括约肌及阴道旁支持结构，更详细地剖析分娩后盆底结构和功能缺陷的病因。触觉成像(tactile imaging，TI)是超声弹性成像技术的一种，可判断人体组织弹性或硬度，一般用于乳腺、前列腺、甲状腺和肝脏的检查。目前，阴道触觉成像(vaginal tactile imaging，VTI)作为TI的一个分支可应用于妇产科的检查，它可通过记录组织变形和盆底肌肉收缩时阴道壁的压力变化来评估盆底功能。VTI 系统由一个经阴道探头、一个电子单元和一台电脑组成，其中VTI探头安装了方向传感器、温度传感器和96个压力传感器，沿探头两侧每隔2.5 mm定位一次。检查步骤一般是插入探头、抬高探头、旋转探头和盆底肌自发收缩，分别获取阴道前后壁压力、与盆底支撑结构相关的心尖前后腔压力、阴道侧壁压力以及盆底肌收缩时的肌肉动态压力，再将触觉转换成弹性图像从而定量评估女性盆底的状况[26]。除此之外，VTI相对容易且成本低，可用于盆底疾病的术后随访，以评估手术对功能组织特性和盆底肌肉的影响。BENSMAIL 等[27]在应用动态四级射频疗法(dynamic quadripolar radiofrequency，DQRF)治疗阴道松弛时，用VTI监测射频治疗前后组织的生物力学变化，结果显示经过DQPF治疗的患者组织弹性、盆底支持功能和盆底肌强度均有改善，表明VTI可预测个别患者的治疗效果。因此，在临床实践中，通过VTI测量的盆底病变后组织的生物力学特性可能为未来的治疗提供有价值的结果测量。

3 小结

研究显示妊娠后盆底肌纤维受损率从产后3～12个月处于静止期。因此，妊娠后早期是预防PFD 的重要阶段和最佳时机，而目前临床针对妊娠后女性盆底肌恢复过程中实施预防干预相对迟缓，主要与诊断不及时有关。所以尽早确诊PDF 并通过个体化的治疗方案指导干预盆底康复训练十分重要，而随着影像学检查的不断拓展，包括X 造影、动态MR 检查、四维超声、TUI技术以及VTI 技术在PFD评估上越来越成熟，其在PFD评估上也会发挥更大的作用。