于兆欣 罗斌玉 冯晓敬

房颤是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的心律失常。目前中国房颤总患病率为0.77%，随年龄增长呈升高趋势[1]。房颤可将脑卒中风险提高5～7倍[2]，严重影响患者的生存及生活质量。西药治疗房颤以抗凝、转复和维持窦性心律、控制心室率为大法，治疗后房颤易于复发，抗凝药有出血风险且抗心律失常药大多有导致恶性心律失常等不良反应。中药以其毒副作用小的优势，易于被患者接受，且临床效果显著，值得推广。笔者在实践中发现，从痰瘀互结论治房颤，对准病机合理下药，往往效如桴鼓。

1 痰瘀互结为房颤的重要证型之一

房颤属中医学“心悸”的范畴，痰、瘀均为体内常见而顽固的病理产物，一旦形成，多缠绵难消。房颤患者，外感六淫，或七情内伤，导致脏腑气化功能失常，津液代谢障碍，停聚而成痰饮，其中稠浊者为痰，清稀者为饮。气血阴阳亏虚、气机郁滞、寒凝经脉、热邪灼津等致血行不畅，凝滞脉中，则产生瘀血。《丹溪心法·惊悸怔忡》曰“惊悸病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮”；王清任在《医林改错》中对活血化瘀方药阐述：“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”。说明痰饮、瘀血均会痹阻心脉，使心神失养而心悸。痰易于阻滞气机，气机不畅，血行滞涩，则形成瘀血；瘀血亦会使气机郁滞，减弱气对津液的推动与调控作用，加重津液的代谢障碍，从而化生痰浊。如此痰瘀互化，胶结于脉道，形成恶性循环。中医对痰瘀互结早有认识，《医学正传》言“津液稠粘，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”，《血证论》曰“血积既久，亦能化为痰水”。管琳等[3]对138例老年房颤患者进行分析，表明痰瘀互结证是房颤的重要证型之一。

2 化痰祛瘀为治疗大法，临证分清痰瘀主次

《血证论·瘀血》曰：“此血在身，不能加于好血。而反阻新血之化机。故凡血证，总以去瘀为要。”房颤瘀证者活血化瘀至关重要，瘀血不去，新血不生。临床表现为心前区刺痛、痛处固定不移、拒按，舌紫黯，有瘀点或瘀斑，脉涩或结代等，常用桃仁、红花、赤芍、全蝎等药以活血化瘀。现代药理研究证实，活血化瘀药可以扩张冠状动脉和外周血管,降低心肌耗氧量,从而减轻心脏负担[4]。中医认为，百病皆由痰作祟，房颤痰证临床表现为痰多、胸闷、眩晕、苔腻、脉滑等。对于痰邪要辨明性质，热痰常用竹茹、胆南星、瓜蒌等清热化痰药，寒痰常用半夏、白芥子等温化寒痰药，湿痰常用半夏、陈皮等祛湿化痰药。综上，房颤痰瘀互结证应以化痰祛瘀为大法，正如卢红蓉等[5]指出，对于痰瘀互结证，单纯的化痰或者活血已经不能达到理想的疗效。临床自拟桃红定悸汤，方中桃仁、红花、赤芍、延胡索活血化瘀，竹茹、半夏、瓜蒌、陈皮祛除痰邪，地龙、全蝎活血通络，生龙骨、生牡蛎重镇安神，干姜温胃和中，党参、黄芪补气健脾以防诸药耗气。应用此方需分清痰瘀之轻重主次，抓住主要矛盾。舌脉以痰证为主要表现者，重用竹茹、半夏等化痰类药，舌脉以瘀证为主要表现者，重用桃仁、红花等活血化瘀药，痰瘀同重或难以区辨者，化痰药与活血化瘀药应大抵等量用之。切忌不分主次而一律乱投分量，结果会适得其反；抓住主次，也就抓住了辨证论治的精髓，往往可以起到事半功倍的效果。总之，临床务必灵活化裁，以求痰瘀同治，重点突破。

3 治疗房颤应扶正祛邪并用

房颤多见本虚标实证。《素问遗篇·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”正虚是邪气存在的重要条件之一，正虚、邪实常相提并论、互为因果。房颤患者素体虚弱或久病正虚，导致津液气化失常停而成痰饮；血液运行不畅阻而成瘀。痰瘀为实邪，又易耗伤正气，二者同为阴邪，尤易戗伐阳气，导致病情循环往复，形成房颤虚实夹杂、本虚标实证。治疗房颤应扶正祛邪并用，不仅消除痰瘀实邪，气血阴阳津液之亏虚亦须予以重视。根据气虚、血虚、阳虚、阴虚、津亏等不同临床表现，分别予以补气、养血、温阳、滋阴、生津等治法，补气常用党参、黄芪、白术等药；养血常用当归、白芍、熟地等药；温阳常用桂枝、干姜等药；滋阴常用麦冬、玉竹、石斛等药；生津常用麦冬、五味子等药，使正盛邪自去。

4 治疗痰瘀不忘理气疏肝

痰、瘀为有形之邪，易阻滞气机，使气的升降出入失常而停滞，气滞亦会影响血液、津液的运行代谢，而加重痰、瘀，甚至变生他证，因此理气至关重要。气滞以相应部位胀满、痞闷、疼痛为主证，临床应谨查症候，准确辨证，治以陈皮、枳壳、瓜蒌等理气药。现代社会节奏加快，人们压力增加，七情所伤，情志不遂或郁怒伤肝，使肝气郁结。肝主疏泄气机，喜调达而恶抑郁，除痰瘀阻滞，肝郁亦会引起气滞而加重病情，且临证病例多如牛毛。《丹溪心法·六郁》曰“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。因此论治痰瘀互结之房颤不忘理气，又常以疏肝解郁为主，正如《薛氏医案》所言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏，此心病必求于肝，清其源也”。肝郁气滞的特征性临床表现为情志不畅、善太息、胁肋或少腹胀痛、脉弦等。对于临床表现为肝郁气滞者，常用柴胡、香附、木香、郁金等疏肝解郁药，以使肝调气顺，气顺痰消，气行血行。

5 痰瘀变证适时佐以清热

朱丹溪在《丹溪心法》中首次提出“郁热”一词，系指诸邪迁延不愈，郁而化热。痰瘀胶结阻滞日久必然产生郁热变证，热之为邪，易灼伤津液而结成痰饮；热舍于脉道，则煎熬血中津液，血液黏稠而运行不畅，化为瘀血。痰瘀与热相互纠缠，互为因果，经久难愈。另外，热邪本就易扰心神，会导致心悸的发生或加重心悸的症状，因此在房颤中不可忽视。李庆海教授指出，房颤以痰瘀互结型为多见，治疗上除化痰祛瘀外，亦十分重视清热[6]。对于临床表现兼见身热烦躁，面目红赤，咽干口渴，喜冷饮，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄，脉数等热证，及时应用清热药，往往收效颇良。常用青葙子、黄连、黄芩等药，不必拘于苦寒败胃之说而不敢清热，只于方中酌加半夏、干姜以温暖护卫中焦，患者大多可以耐受，且预后良好。

6 医案举隅

患者，男，68岁，2018年12月30日初诊。主诉：反复心慌2年，加重1周。患者2年前因劳累出现心慌，伴胸闷，服用丹参滴丸、稳心颗粒，效果时好时坏。1周前心慌加重，遂来就诊。刻下症见：反复心慌，夜半加重，胸闷，偶有心前区刺痛，气短乏力，口干舌燥，盗汗，纳可，眠欠安，二便调；舌黯，边有瘀点，苔白腻，脉滑。动态心电图示：频发房性早搏；阵发性心房颤动。心脏彩超示：LA：42 mm，EF=48%。中医诊断：心悸，痰瘀互结、气阴两虚证。治以化痰祛瘀、益气养阴为主，方选桃红定悸汤加减，处方：桃仁15 g、红花15 g、胆南星15 g、竹茹15 g、赤芍12 g、延胡索12 g、地龙12 g、川芎12 g、半夏9 g、瓜蒌12 g、党参30 g、麦冬12 g、五味子12 g、黄芪18 g、生龙骨24 g、生牡蛎24 g、全蝎4 g、干姜4 g，7剂，水煎服，日一剂。2019年1月6日二诊：患者心慌较前减轻，未诉胸痛，偶有胸闷，仍气短乏力，口干舌燥、盗汗明显好转，眠改善，舌脉同前。前方改黄芪为30 g，7剂，水煎服，日一剂。2019年1月13日三诊：诸症悉减，舌质略黯红，苔薄白，脉滑。前方继服，14剂。未再发心慌，复查动态心电图:偶发房性早搏；心脏彩超：LA：34 mm，EF：60%。

按 痰瘀互结，痹阻于脉道，心神失养，故心慌、眠欠安。痰、瘀为阴邪，夜半阴气重，故而夜半心慌加重。瘀血阻滞，不通则痛，故偶有心前区刺痛。痰瘀互结于胸部，气机不得舒畅，因此胸闷。气虚脏腑机能减退，故气短、乏力。阴虚官窍失于滋润濡养而口干舌燥。阴不制阳，虚热内生，津液被扰而外泄，故见盗汗。舌脉俱为痰瘀互结之佐证。初诊方中桃仁、红花活血化瘀；胆南星、竹茹清热化痰，共奏化痰祛瘀之功而为君药。赤芍、延胡索、地龙、川芎助君药活血化瘀之效，研究表明，延胡索提取物可以通过延长心房与房室有效不应期而抗房颤[7]；半夏、瓜蒌合君药以增强化痰之用；党参、麦冬、五味子、黄芪益气养阴；生龙骨、生牡蛎重镇安神、收敛固涩，以上诸药共用为臣。全蝎通络止痛，以助活血化瘀药之功，且全蝎毒可显著降低心跳频率而缓解房颤[8]；干姜温胃和中，与半夏配伍，防止寒凉之药损伤脾胃，二者同用为佐。诸药合用，标本兼顾，补而不滞，攻而不损，使痰瘀自去。二诊由于患者仍气短乏力，且考虑活血药有破气之弊，故加大黄芪用量以增强补气之功。三诊继服以巩固疗效。动态心电图、心脏彩超的前后变化证明了治疗成效。

7 结语与展望

随着心血管疾病发病率的增加，房颤的发生率正在逐年增加[9]，严重威胁人类的生活健康。痰瘀互结是房颤常见的证型，往往经久缠绵，反复难愈。在西药治疗的基础上，配合中药，效果更佳。这需要医生有良好的中医辨证思维，辨证准确时方可按痰瘀互结证治疗。展望未来，希望更多医院可以招揽名中医，普及房颤的中医药治疗，发扬中医特色优势，真正做到中西合璧，取长补短。关于从痰瘀互结论治房颤虽有一定效果，但尚缺乏大数据的临床研究与循证医学的支持。笔者猜想，未来可望进行大样本统计实验或借精密仪器以验证其准确性。另外，可以通过药理学实验研究痰瘀互结方药的作用机理与靶点，为中医药找到现代医学的证据与解释。关于痰瘀互结论治房颤尚需多方面深入研究，长路漫漫，期待看到研究成果腾飞的一天，那必将造福于人们。