赵骞康

(天津市职业病防治院 神经内科，天津 300011)

血管性痴呆(vascular dementia，VaD)是引起痴呆的第二大原因。VaD具有病因复杂、异质性强的特点，根据病因将VaD分为危险因素相关性、缺血性、出血性、其他脑血管病、脑血管病合并阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease，AD)等，而缺血涉及大血管、小血管、低灌注、低血流量等情况，其他脑血管疾病包括脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等[1]。本文就VaD的定义与流行病学、相关因素、临床症状、诊断标准、量表评定、防治等方面进行综述。

1 VaD的定义与流行病学

VaD是主要的痴呆类型之一，仅次于由脑血管疾病引起的AD。VaD是具有认知、情绪和社会功能衰退的痴呆综合征，引起语言、记忆、视觉空间技能、情绪、人格等认知功能障碍。VaD多发生于脑卒中后3个月内，表现为突发性或阶段性阶梯性认知功能障碍、假性延髓麻痹、个性及情绪变化等，晚期表现为综合性痴呆及记忆力、计算能力、思维能力、自我认识能力、定向能力等受损，人格发生显著变化。动脉粥样硬化和脑血管病在75岁以上人群中较为常见，且与认知功能障碍有关[2]。VaD的风险随着年龄的增长而增加。在AD高危人群中，75%以上痴呆患者的病因是血管因素，而不是退行性疾病[3]。VaD的发病率因人群、筛查方法、诊断标准和时间周期的不同而存在差异。据世界卫生组织调查，在欧洲和美国VaD患者占所有痴呆患者的10%～20%[4]。亚洲VaD的发病率也在逐年上升，主要与脑卒中发病率高有关。在我国上海市老年人(≥60岁)VaD的发病率占老年痴呆人群的26.3%[5]。约有1/3的65岁以上的脑卒中患者3个月内会发生VaD[6]。脑血管病是VaD的主要病因，脑血管病患者发生VaD的概率为36%～67%[7]。多数VaD患者的MRI呈现白质超信号病变[8]。脑血管病的主要危险因素包括老年、原发性高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高纤维蛋白原、吸烟等[9]，其他一些因素如阻塞性睡眠呼吸暂停、充血性心力衰竭和体位性低血压也可导致脑血管病、认知功能障碍。研究表明，有先兆子痫病史的妇女在晚年患痴呆的风险很高，特别是VaD(HR为3.46，95% CI：1.97～6.10)[10]。

2 VaD的相关因素

2.1 动脉粥样硬化相关因素动脉粥样硬化相关因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等。长期高血压可引起脑血管痉挛、脑供血障碍、缺血性坏死等，从而引起认知功能障碍。Reddy等[11]对65～85岁的高血压患者进行6 a的随访，发现高血压患者发生VaD的概率是非高血压者的2倍。高血糖也是动脉粥样硬化的高危因素，可引起微血管病变。目前，多个研究资料表明糖尿病与VaD关系密切。在糖尿病患者的神经影像学中发现了腔隙性脑梗死。动脉硬化导致小动脉管腔闭塞、腔隙性梗死，可能会影响记忆和认知功能。高脂血症会增加VaD的发病风险，其机制可能与高脂血症引起的动脉粥样硬化、血管内膜增厚、管腔狭窄、脑灌注减少有关。心房颤动是心脏病卒中后痴呆的最可能病因，心房颤动还可引起脑栓塞和脑功能障碍。严重的多支穿支动脉狭窄和低灌注导致深部白质不全梗死，临床表现为Binswanger病。这些联合作用导致血流阻力增加，自我调节和储备功能受损，深部白质灌注不足和不完全梗死[12]。Binswanger病中白质病变的严重程度与穿通动脉粥样硬化引起的狭窄程度成正比[13]。

2.2 非动脉粥样硬化因素非动脉粥样硬化因素包括遗传、感染、社会心理和人群。遗传因素、感染因素与VaD的关系目前尚未完全明确。Grau-slevin等[14]发现ApoEε4等位基因可能与VaD的发生有关。受教育程度低、不良生活事件多、心理不健康、不参加团体活动、对生活不满意的老年人患VaD的可能性增加。Mormina等[15]研究表明，随着年龄的增长，脑功能退化，表现为脑萎缩和白质变性，易发生痴呆。VaD的病理生理机制表现为低灌注、氧化应激和炎症，导致内皮细胞损伤、血脑屏障损伤、初始免疫激活，致使脑细胞功能损害。

3 VaD的临床表现

记忆障碍是VaD患者最早出现的症状并逐渐加重。伴随着记忆障碍，注意力不集中，定向、计算和识别能力均有不同程度的下降。认知障碍的特征是注意力、信息加工、执行功能缺乏。认知障碍达到一定程度会表现为行为障碍和人格障碍，最终导致脑功能全面衰退。不同脑损伤部位有相应的神经功能障碍。VaD导致前额叶皮质到基质节和相应丘脑皮质区域的接触纤维受损。患者前额叶纹状体回路受损时出现帕金森综合征的表现，如运动慢、步伐短、构成声音障碍等。AD和VaD在神经心理学特征上有很高的相似性，两者均会出现记忆丧失、执行机能障碍、视觉空间障碍等。但是VaD患者抑郁和冷漠的症状很明显，很少出现妄想和幻觉[16]。

4 VaD的诊断标准及量表的应用

虽然VaD认知功能障碍的症状与AD相似，但对长期记忆的损伤程度相对较轻，对额叶执行功能的损伤较重[17]。一般痴呆筛查量表如简易精神状态检查(mini mental status examination，MMSE)主要用于筛查AD，对VaD的筛查可能不敏感。其他关注注意力和执行功能的量表，如蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)或血管性痴呆评估量表更适合筛选VaD患者。

多个合作组织或国际研究小组先后制定了5项VaD诊断标准：ICD第10版标准、NINDS-AIREN标准、AD-DTC标准、DSM-IV标准以及我国本土标准草案。这5项标准包括痴呆的标准、脑血管病的证据、与脑血管病的病因和痴呆的关系。以病理诊断为金标准，发现各标准的敏感性很低但具有较高的特异性。各标准对VaD和AD的鉴别能力较好，但对单纯VaD和混合性痴呆的鉴别能力较差[18]。与其他标准相比，DSM-IV标准具有较高的敏感性和较低的特异性，适合临床应用。

MMSE是应用最广泛的认知筛查量表。该量表由10个问题组成，共30个项目，每个答案或操作正确记为1分。MMSE评分在国内有3种划分界点：北京大学心理健康研究所推荐的文盲组≤14分，非文盲组≤19分；上海市心理健康中心推荐文盲组≤17分，小学组≤20分，中小学以上组≤24分；北京协和医科大学医院神经内科AD研究组划定文盲组≤19分，小学组≤22分，中学及以上组≤26分。在临床实践中，上海市心理健康中心的标准使用较为普遍。国内研究比较了以上3种分界点对AD患者的敏感性，分别为46.8%、57.5%和93.2%[19]。

缺血指数量表(hachinski incheinic score，HIS)由Hachinski于1975年编制，1988年由量表合作研究小组修订。HIS来源于临床经验，有Hachinski记分法和Rosen记分法，Hachinski评分法在临床常用。Hachinski评分18分：4分或4分以下疑似AD；7分或7分以上疑似VaD；5～6分疑似混合性痴呆。HIS操作简便，灵敏度高，特异性强，是鉴别VaD和AD的有效工具。应注意的是，需要在诊断和确认痴呆后使用该量表评估患者情况。

5 VaD的预防与治疗

VaD是唯一可以预防和治疗的痴呆类型[20]。控制危险因素有利于预防血管性认知障碍的发生[21]。预防VaD的关键是警惕脑血管病。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，可使脑血管病复发率降低22%[22]。围绝经期女性服用雌激素可改善认知功能，脑训练可预防轻度痴呆的进展。VaD的早期治疗主要是改善脑功能。通过改善大脑功能可以恢复认知功能，尽可能延缓疾病进展。改善脑循环的药物主要有二氢麦角新碱、钙离子拮抗剂、烟酸等，可增加脑血流量，防止钙超载和自由基损伤，起到脑保护的作用。这类药物能促进脑代谢，加快脑神经细胞中氨基酶、磷脂和葡萄糖的利用速度，提高反应性和兴奋性，进而增强记忆力，主要包括胞苷二磷酸胆碱、胆碱能前体、胆碱酯酶抑制、选择性胆碱能激动剂等。VaD患者的康复应以护理和心理支持为基础，特别是中晚期患者[23]。同时，应尽快对患者进行早期认知训练和日常生活能力训练。多数VaD患者在病程的某一阶段会出现一种或多种精神症状，包括睡眠、抑郁、焦虑、谵妄和精神病症状，应及时治疗[24]。

6 结论

尽管对VaD的研究取得了很大的进展，但尚未完全明确该疾病的发生机制等内容。本文对VaD的流行病学、相关因素、临床症状、测量量表及防治等方面进行了阐述，但需要进一步探讨VaD的血清学检测、影像学特征及相关基因等方面的内容，以促使临床早期诊断和预防VaD。