刘先利 赵凯维 刘宝利

皮肤瘙痒是维持性血液透析患者常见的并发症,有数据表明,尿毒症维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者皮肤瘙痒的发病率约为30% ～50%[1]。皮肤瘙痒患者往往会因难以忍受的瘙痒而出现抑郁、失眠、皮肤抓伤感染等并发症,症状严重的患者甚至会出现自杀倾向,严重影响了血液透析患者的生活质量。目前,尿毒症患者皮肤瘙痒的发病机制仍不十分明确。有研究认为,其发生可能与尿毒症毒素、微炎症状态、组胺等引起瘙痒介质增高等多种因素相关[1],但进行规律血液透析的患者,通过血液透析,清除毒素等物质,仍普遍存在皮肤瘙痒问题,因此,发病机制仍有待探讨。目前西医给予磷结合剂、抗组胺药、中枢性镇静药等药物治疗,虽能短期起效,但长期疗效仍欠满意。中医对维持性血液透析患者皮肤瘙痒,缺乏系统深入的研究,已有的研究着重于尿毒症患者皮肤瘙痒的辨证分型及治疗,核心病机的探讨及规范施治有待进一步完善。近年来,笔者临床上对于进行规律血液透析仍不能有效缓解的皮肤瘙痒患者,以血虚理法方药体系为基础进行论治,疗效稳定且可复制,现将临床体会报道如下。

1 血虚致痒中医病机及证治探讨

1.1 血虚致痒的病因病机

引起血虚的原因,包括生成不足、损耗过度、瘀血内阻新血不生三个方面,《素问·腹中论篇》在分析“血枯”时,明确指出：“此得之年少时,有所大脱血,若醉入房中,气竭肝伤,故月事衰少不来也。”[2]由此可见,失血或者酒后房劳气竭肝伤是导致血虚的两个因素。《血证论》也指出“男子精薄,则为血虚”[3],从精血同源的角度提出精亏可导致血虚。此外,明代戴原礼《秘传证治要诀及类方》强调“病后血虚”,指出慢性疾病可导致血虚。明确引起血虚的病因,对于进一步分析血虚致痒的病机,具有较好的指导作用,临床上,血虚致痒与血虚风动、血虚发燥明确相关,血虚风动方面,《难经正义》曰“风在六气,属厥阴肝木,厥阴主营血,血虚则招外风”[4],指出血虚招风,可产生相应症状。血虚发燥方面,清代沈金鳌在《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》中明确提出“皮肤多燥涩,血虚也”[5],此外,《丹溪治法心要·痛风·痒附》明确提出“诸痒为虚,盖血不荣肌腠,所以痒也”。综上,血虚致痒的病因病机,是因血液生成不足、损耗过度、瘀血内阻新血不生,导致人体血液绝对或相对减少,不能濡养滋润肌肤,肌肤燥涩,血弱则风动,且在外风的诱因作用下,出现瘙痒症状。

1.2 血虚致痒的症状特点

探讨血虚致痒的症状特点,必须把握三个方面,首先是发作的时间性,血虚致痒有发作的时间周期性,清代李用粹《证治汇补》载：“血虚者,其症朝凉暮热,手足心热。”[6]指出夜间的症状比白天要重,具有时间周期性。此外,血虚致痒,并不是持续的瘙痒,而是时轻时重,时痒时不痒,具有断断续续的特点,清代医家程国彭《医学心悟》谈及血虚发热时明确指出“日晡发热,清晨即退”[7]。其次,把握兼夹证。由于肌肤失去血液滋润濡养,会出现肌肤燥涩、肌肤甲错、干燥脱屑等症状,需要指出的是,血虚致痒不会出现皮疹疼痛红肿症状,这是与实热致痒的鉴别点。最后,血虚致痒一般具有外风引动的诱发因素,临床常见的洗澡后见风瘙痒、汗后遇风瘙痒等,都属于这一类,临床应当重视。

1.3 血虚致痒舌脉象特点

血虚致痒的患者,有特征性的舌象及脉象。舌象变化方面,清代俞根初在《重订通俗伤寒论·六经舌苔》中曰“血虚,舌色多红”[8],戴天章在《重订广温热论》中明确指出血虚舌象为“舌苔嫩红而干,或绛底浮白,或舌绛而燥”[9]。清代唐宗海在《医学见能·头证》指出血虚的舌象为“舌淡”。临床上,血虚致痒的患者常见舌红而燥的舌象,很容易误认为实热证而使用苦寒药物治疗,造成误诊误治。至于淡舌,一般是血虚累及于气,导致气血两虚,才会出现。脉象变化方面,《伤寒论》明确指出“阳脉浮阴脉弱者,则血虚”。南宋张锐《鸡峰普济方》提出血虚证候的脉象特点为“脉浮大”,张景岳在注解《素问·调经论篇》提出“脉虚血虚”[10]。《寿世保元》提出：“气虚,脉细或缓而无力,右手弱。血虚,脉大或数而无力,左手弱。”[11]《杂病广要》总结血虚致痒脉象特点为“浮小而濡,按之不足”。清代俞根初在《重订通俗伤寒论·按胸腹》中指出：“轻按洪大,重按虚细者,血虚之候。”[8]此外,清代李用粹在《证治汇补》提出血虚的脉象为“脉细无力”[6]。综合以上及个人临床经验,血虚致痒的脉象,应当以脉浮大虚为特点,至于脉小无力,则是气血两虚的脉象特点。

1.4 血虚致痒的治则治法

在血虚的治疗原则上,当分清病致血虚及血虚致病,二者治疗有区别。病致血虚治疗方面,《重订通俗伤寒论·气血虚实》明确指出“若因病致虚,去病为要,病去则虚者亦生,断不可骤进蛮补,补住其邪,使邪气反留连而不去”。而对于血虚致病的治疗,张景岳在《质疑录》提出“果属血虚,亦当补气,以气有生血之功”。在血虚致痒的治疗方面,《景岳全书·痒抓破》明确指出“宜养血润燥,以五物煎加防风、荆芥、外用茵陈熏法”,《丹溪治法心要·痛风·痒附》亦提出“当以滋补药,以养阴血,血和肌润,痒自不作矣”,《秘传证治要诀及类方·痒》治疗血虚皮肤燥痒者,提出“宜四物汤,加防风七钱半。如以四物汤半帖,水二盏,调消风散一钱重亦可”。此外,《杂病广要·身痒》以生地、玄参、白蒺藜、当归、川芎、黄芪 、白芍、黄芩、甘草、陈皮煎服,《重订严氏济生方》首推当归饮子,方由四物汤合荆芥、防风、黄芪、白蒺藜、何首乌组成。

2 维持性血液透析患者皮肤瘙痒特点及从血虚诊治关键点

2.1 维持性血液透析患者皮肤瘙痒特点

维持性血液透析患者皮肤瘙痒的同时,会不同程度的出现皮肤干燥、皮肤脱屑,可遍及躯干及四肢,以额部、项背部和前臂手掌部为典型的发生部位,瘙痒呈阵发性,持续时间不等,常可自行缓解,白天和夜间瘙痒程度有一定差异,但瘙痒程度与患者年龄、性别、所患肾病变类型无明显相关[12]。在夏季,由于皮肤对于瘙痒感的阈值降低,因此症状可能更为严重。瘙痒皮肤可以正常,也可以出现抓痕、血痂、色素沉着、湿疹和皮肤肥厚等继发性损害[13]。由于瘙痒是患者主观感觉,有明显的个体差异。从以上文献,结合临床观察,可以总结维持性血液透析患者皮肤瘙痒有三大特点：一是瘙痒的程度与季节及昼夜变化存在相关性；二是瘙痒的皮肤存在干燥脱屑等肌肤失养的表现；三是呈阵发性,可自行缓解。自发缓解的典型特点,提示这个瘙痒不是实证,而是虚证,如果是实证,应该是持续瘙痒,即便偶有缓解,也不会有瘙痒完全消失的可能。皮肤干燥、脱屑的典型特点进一步说明这是血虚,季节、昼夜变化的特点也进一步印证病在血分。

2.2 从血虚论治维持性血液透析患者皮肤瘙痒关键点

维持性血液透析患者,由于久病致虚,且肾气衰竭,加上反复血液透析,透析管路及透析器内血液丢失,容易形成血虚。但并不是所有的血液透析皮肤瘙痒患者,都是血虚,临床上,对于瘙痒剧烈、便秘、舌苔厚腻且脉实不虚的患者,应该从实论治。综合以上,从血虚论治维持性血液透析皮肤瘙痒患者,必须严格把握血虚致痒的病因病机、证候特点,尤其是舌脉特点,将治疗建立在明确的诊断之上,只有这样,才能保证疗效。

3 验案举隅

患者,男,65岁,主因“规律血液透析4月余,周身皮肤瘙痒半月”于2019年5月6日就诊。患者4月前因尿毒症开始进行规律血液透析治疗,透析期间病情平稳。1月前,患者因胃出血行手术止血治疗,病情好转后继续透析治疗。半月前,患者洗澡后因扇风扇出现周身皮肤瘙痒,夜甚昼轻,不能入睡,烦躁不安,自服氯雷他定等药物治疗,病情好转不明显,遂至肾病科门诊就诊,查血常规示：血红蛋白86 g/L。刻下症见：周身瘙痒,头颈及项背部可见明显抓痕,皮肤干燥脱屑,烦躁不安,纳可,寐差,入睡困难,大便偏干、日一次,每日尿量400～600 mL。既往胃出血病史。舌红少苔,左脉浮大弦。中医诊断：瘙痒,属于血虚风动、外风未解证。处方：当归10 g、白芍10 g、川芎10 g、生地黄 15 g、生黄芪 15 g、何首乌 15 g、荆芥 6 g、防风 6 g、白蒺藜10 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎 20 g、地肤子 10 g、炙甘草5 g,7剂,水煎服,日3次。服上方7剂后,皮肤瘙痒明显减轻,睡眠正常,续服上方7剂,皮肤瘙痒消失。随访2月,皮肤瘙痒未作,睡眠正常。

按 这是一个中老年男性患者,高血压导致肾功能衰竭,进展至尿毒症期开始进行规律血液透析治疗,透析过程中,因为使用肝素抗凝等因素,出现胃出血,经输血及手术止血治疗后,出血停止,但贫血并未纠正,澡后遇风出现皮肤瘙痒,抗过敏治疗效果欠佳。病人皮肤瘙痒有明显的昼轻夜重表现,结合舌红、脉浮大弦,均符合血虚证的典型症状及舌脉象,因此诊断为血虚,予当归饮子加减。方中四物汤加何首乌滋阴养血润燥,黄芪补气生血,龙骨、牡蛎潜镇安神兼以平肝,荆芥、防风祛外风,白蒺藜息内风,地肤子祛风止痒兼以清热,炙甘草调和诸药。用药精专,切中病机,故能应手起效。

4 结语

随着维持性血液透析患者的逐年增长,其并发症的治疗越来越受到重视,由于持续的皮肤瘙痒严重影响维持性血液透析患者的生存质量,这也成为临床急需解决的问题。目前中医药在治疗维持性血液透析患者皮肤瘙痒方面,虽有少量辨证分型的临床研究,因缺乏完整中医理论基础的支撑,其临床疗效值得商榷。本文从血虚致痒的理法方药体系入手,紧密结合古代医家认识及个人临床经验,规范了从血虚论治维持性血液透析患者皮肤瘙痒的各个关键点,对于下一步开展针对性临床研究,以及对研究成果的转化及推广,均具有一定意义。