周豪坤 钱俊华

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

张仲景之《伤寒论》一书奠定了中医辨证论治的理论基础，而书中提到的方证治法是《伤寒论》临床诊疗疾病的一大特色。以方名证，故名方证。方证一词简言之即是证候的一种特殊形式，是某个或某类方剂所治疗的证候，是临床遣方用药的指征和依据[1]。柯琴作为当时“辨证论治派”的代表人物，将《伤寒论》的三百多条原文根据六经方证，重新加以编次和整理，撰《伤寒论注》四卷，《伤寒论翼》两卷，《伤寒附翼》两卷，合为《伤寒来苏集》一书。并以“六经地面说”为理论依据，又不为“六经地面说”所拘，不为内伤外感所惑，而是将遣方用药与辨证立法融于一体[2]，进一步完善了《伤寒论》的方证治法，为辨证论治体系做出了巨大贡献。本文将从《伤寒来苏集》成书背景与历史源流、《伤寒来苏集》“方证思想”的具体表现、《伤寒来苏集》“方证思想”的影响这三个方面对《伤寒来苏集》中所包含的“方证思想”进行阐述。

1 成书背景与历史源流

1.1 成书背景：东汉末年战火纷乱，仲景之书成书不久便惨遭散佚。幸得王叔和对其重新编撰整理，使《伤寒论》得以流芳于世。虽混淆了次序，但仍旧能够看出几丝仲景原篇的面目。而《伤寒来苏集》成书之前，适逢方有执、喻嘉言“三纲鼎立”学说盛行，对此，柯琴抱有强烈的反对态度，认为其“大背仲景之旨意”。《尚书》曾记载：“俟予后，后来其苏。”故“来苏”二字经考究来源于此[3]。表明柯氏有志重编，意欲正本清源。

1.2 历史源流：在《伤寒来苏集》成书之前，“方证思想”源远流长，薪火相传。在目前出土的文书当中，“方证”一说最先体现于《五十二病方》。张仲景“辨证论治”观念的形成最早便是受《五十二病方》中的“随症倍药法”启发，所以它也是《伤寒杂病论》“方证治法”的最早渊源。除此之外，仲景的辨证论治观还或多或少地成型于之后的《武威汉代医简》《汤液经法》等书。到了唐代，孙思邈第一次正式提出“方证”一词，并对《伤寒论》进行了一定程度上的编次。此外他还按方证比附归类，各以类从，开辟了《伤寒论》类证、类方的方证治法研究，对后世医家整理和注解《伤寒论》颇有启发意义[4]。宋代，由朱肱撰写的《伤寒类证活人书》中提出“以方类证，以脉类证”的观点，探讨《伤寒论》每个条文的证型和方剂。在前人的总结启发下，柯氏第一次提出“以方类证”的编次方法，开创了仲景方证治法编排的新体系，为后人研究《伤寒论》启迪了思路。

2 “方证思想”的具体表现

2.1 以方类证，以证名篇：柯氏认为，现存的《伤寒论》是经过王叔和编次后的版本，章次与仲景原书并不一致。所以清代的时候错简重订派应运而生。柯氏虽反对方、喻二人的观点，但也支持对《伤寒论》进行重新整理和注疏。他根据仲景有太阳证、阳明证、太阴证等辞藻悟出一套新的注解方法——即“分篇各论，擎其大纲，详其纲目，证因类聚，方随附之”。因此，柯琴把六经作为大纲，“方证”作为核心对《伤寒论》重新编排，并结合临床，先总说后分述，先抽象后具体，先本后他，同类相从[5]。《伤寒来苏集》分为上下两篇，以上篇的太阳病篇为例，他将太阳病篇的内容重新编排成了11大证类，分别是桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、五苓散证、十枣汤证、陷胸汤证、泻心汤证、抵当汤证、火逆诸证、痉湿暑证等。每一个大的方证之下，又列举了与该大证类相关的方证以及变证和坏证、疑似证等，并将相关条文整合到一起[6]。这种分类法既把《伤寒论》的条文和方药归纳统一起来，使原本错乱的伤寒条文更具条理性，也更方便后世医家在临床诊治疾病时能够更加迅速和灵活地运用《伤寒论》的条文，推动了以“方证”为中心的辨证观的发展。

2.2 谨守病机，随证出方：柯氏是“辨证论治派”的代表人物，他的辨证论治观强调临床诊治应以方证为中心，认真审查患者的病因病机，根据其症状所属的证型随证遣方用药。他指出，临床采用仲景之方时不可墨守成规，只要有相同的证，便可用此方剂。相反，方与证若不对应，无是证而用是方，非但无效，有时还会遗患无穷。如“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡”，皆是柯氏临床实践中得出的总结[7]。所以他对于部分医家所持的《伤寒论》113方之说抱有否定态度，并提出“仲景制方，不拘泥病之命名，而唯求病之切当”这一说法。如真武汤证条文当中，咳嗽、小便利而下利、呕吐这三个症状，柯琴给出的解释是这三项均为真武汤的加减之证，皆水气为患，虽不属少阴，不是真武汤主治之证，但同样可以用真武汤治之。

2.3 药证相应，辨证论治：《伤寒论》原书里面很多方剂之间在组成上都存在着关联。原因在于张仲景在诊疗疾病时，若遇到相类似的病症，往往在原方的基础上进行药味的加减，从而形成新的方剂。《伤寒论》书中这些方剂散落于多处，柯琴将这些相类似的方剂归纳在一起，而它们之间的主要区别就在于加减的药物种类或分量的不同，此即为药证[8]。加减之后所形成的“药证”更加形象地体现了《伤寒论》精准辨证，方简义深的特点。以桂枝汤证这一证型为例，柯琴将与桂枝汤相近的加减方及其证型汇列到一起，共列举了包括葛根芩连汤、白虎加人参汤、芍药甘草汤在内的20首方剂。区分“药证”这一做法是《伤寒论》临床辨证观以“方证”为中心的又一体现。规范化是一门学科发展的必要条件，“药证”便是中医临床用药的规范[9]。《伤寒来苏集》提出的六经-方证-药证三级分类系统，为经方的临床运用提供了新的思路，促进了中医学的健康发展。

3 《伤寒来苏集》“方证”思想的影响

柯氏独树一帜，采用“以方名证”的方法注解《伤寒论》，使得《伤寒论》的条文更加清晰明了。且对于某些存疑的条文能大胆地抒发自己的见解，虽不免有穿凿之意，但瑕不掩瑜，《伤寒来苏集》依旧是各类注解《伤寒论》的书籍中的上乘之作，其所包含的“方证观”贴近临床，注重实际，深受后世国内外医家的赞誉与借鉴。

3.1 尤在泾：清代医家尤在泾吸取众家之长撰写而成《伤寒贯珠集》，其中柯琴的学术思想对其影响颇大。尤与柯一样，都非常注重《伤寒论》方与证之间的临床价值。《伤寒贯珠集》继承了柯韵伯《伤寒来苏集》的部分学术思想，该书最主要特点便是在编排布局上强调治法，并且以法类证，每经分列大纲。纲，就是治法；目，就是汤证及处方。以法为纲，统率证候和用方[10]。这与柯琴在《伤寒来苏集》中使用的“以方类证”的编排方法一脉相承，都注重临床实用性，对于临证都有实际性的意义。《伤寒贯珠集》是注解《伤寒论》的众多书籍中不可多得的佳作，可见《伤寒来苏集》中的“方证”思想观对于后世理解和发展《伤寒论》起着莫大的作用。

3.2 徐灵胎：徐氏所撰写的《伤寒类方》的学术思想与柯琴之《伤寒来苏集》有异曲同工之妙，他提出“仲景当时著书，亦不过随证立方，本无一定次序也”，且“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之法，随其病之千变万化，而应用不爽。故分为类，每类先定主方，即以同类诸方附焉”[11]。徐灵胎在对《伤寒论》的编次方法上沿袭了柯琴“以方类证”的方法，又有所发挥，并集众家所长，比如他将《伤寒论》的113方分为桂枝汤、麻黄汤、柴胡汤等12类，且每一类别都有其各自的主方，主方后又将该主方的类方一并附上，方便后世理解《伤寒论》的遣方用药规律。综合来看，《伤寒类方》的学术思想有不少地方都借鉴了《伤寒来苏集》“以方类证”的学术观念。

3.3 胡希恕：胡希恕根据自己的临床实践与治疗经验，对于《伤寒论》的研究有着自己见解。不似其他医家以经解经，他采取经方理论体系注解《伤寒论》。对于《伤寒论》六经和“方证”的实质，他给出了独到的讲解，认为《伤寒论》是有别于《黄帝内经》的独特的理论体系。中医讲求的辨证论治，是广大劳动人民在与疾病的斗争中总结而来的[12]，所以，胡希恕非常注重经方的临床运用问题。“先辨六经，再析八纲，继而辨证，最后选方”，这是胡希恕所倡导的辨证论治框架[13]。此外，他还提出“执一法，不如守一方”，强调“方证相应”的重要性，即临床治病时有无疗效，要看方和证对应与否。冯世纶根据胡希恕的讲课录音及笔记整理成《胡希恕讲伤寒杂病论》一书，该书充分体现了《伤寒论》的辨证论治观念，对于我们学习《伤寒论》能起到很好的启发作用。故胡希恕与柯琴一样，都非常看重“方证”在中医辨证论治体系中的重要性，这与《伤寒来苏集》的中心思想并无出入。

3.4 日本汉方医学：“方证”思想除了在国内医学界有着很高的影响力之外，在国外亦有很高的赞誉。日本汉方医学的形成与中医学有着莫大的联系，二者可以说是同源同宗。中医学的理论体系尤其是《伤寒杂病论》的理论体系对于日本汉方医学的形成与发展有着重大的意义，如日本汉方医学三大学派之一的古方派尤为推崇张仲景所著的《伤寒论》和《金匮要略》，由此奠定了汉方医学重视实证治疗并崇尚古典经方的基础[14]。而其中古方派代表人物吉益东洞更是将古方派发展到一个新的高峰。但日本汉方医学在发展的过程中历经曲折。据考究，日本人参考便利咖啡研发出携带方便，服用简捷的颗粒剂，将日本汉方医学从谷底拉到了一个新的高度[15]。此种汉方颗粒剂充分参考了张仲景《伤寒论》以“证”验“方”的辨证论治观，其使用准则采用日本制药团体联合会推出的《一般用汉方处方手册》，这本手册提到的使用规范更是体现了《伤寒论》的“方证思想”。综上看来，“方证思想”亦是日本汉方医学的核心理论之一。据史书记载，1701年和1755年《伤寒来苏集》两种刻本的传入日本，对吉益东洞“方证相对”思想的形成应有较大影响[16]，表明《伤寒来苏集》是日本汉方医学的理论来源之一。

4 结语

综上所述，柯琴编撰的《伤寒来苏集》对于经方理论的研究起到了重要的作用。《伤寒来苏集》全书逻辑清晰，层次分明，其包含的“方证思想”对于临床实践有着非常实用的价值。探讨《伤寒来苏集》中的“方证思想”是研究《伤寒论》辨证论治体系和指导经方临床运用不可或缺的一环，对于国内外伤寒学者学习《伤寒论》都有着不小的帮助。胡希恕认为方证辨证是六经辨证和八纲辨证的延续，更是辨证的尖端，值得我们深入挖掘与探究[17]。笔者通过梳理《伤寒来苏集》中所含之方证观，期望对于柯琴学术思想的继承和“方证思想”的传播能够起到积极的促进作用。