詹晓庆 姜宏伟

余姚市人民医院 浙江 余姚 315400

新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）指由新型冠状病毒所致的急性呼吸道传染病。根据新型冠状病毒传染性强的特点，可将其纳入到中医学“瘟疫”的范畴，因其于冬春季发病，起病较急，初期常见发热，干咳，鼻塞，流涕，咽痛等症候，且在疾病发展过程中可见闭症、脱症等险恶症候，因此又可将其归入“疫毒”范畴。目前有学者将新冠肺炎发病过程分为3个阶段，分别为初病期、重症期和恢复期[1]。现结合余姚市人民医院新冠肺炎隔离病区的中医诊疗经验，谈谈笔者临床上治疗新冠肺炎的心得体会。

1 初病期，首要辛燥消导

新冠肺炎初病期是新型冠状病毒侵入人体的早期阶段，历史上中医虽无细菌、病毒感染致病的具体论述；但有关病毒传染性疾病的相关著作和论述却不乏记载。早在明朝时期，医家吴又可已经认识到温疫病邪异于“四时常气”的特殊性和循口鼻传播的致病特点，在其著作《温疫论》[2]中提出“疫者，感天地之厉气”“非四时之常气”“此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入”，同时认为感邪初期，致病部位为半表半里之间，并可游溢诸经，其中“邪越太阳居多，阳明次之，少阳又次之”，治法上吴氏以逐邪为第一要务，以消为主，随症引用汗法、下法、清法等治法。清代喻嘉言也认为“邪即入，急以逐邪为第一要义”[3]，上焦如雾，升而逐之，中焦如沤，疏而逐之，下焦如渎，决而逐之，兼以清热解毒。叶天士也在疫邪发病初期强调使用芳香化浊、清热解毒之品。吴鞠通从三焦辨证论治，主张治疗前期使用辛凉轻清之品，兼以芳香类药物，同时重视保护阴液。可见中医对温疫发病初期临床特点及治疗已有较为全面的认识，并且认识到传统的“汗”“下”二法难以达到满意的疗效。笔者根据前人经验及新冠肺炎初期临床表现认为，发病初期病邪致病部位非表非里，乃伏于膜原，越于三阳则见各经之症；治法上非“消”法直达膜原不可，用药需用辛燥消导之品，同时结合气机升降佐以芳香化浊、解毒清热、益阴之品，使邪无留滞。

如治罗某某，女，42岁。发病节气：雨水。以“发热11天，咳嗽1周”收住入院，确诊为新冠肺炎病例。诊见发热，头痛，咳嗽，咳白色黏痰，咽痒，纳寐可，二便调，舌淡红、苔白腻。查体：双肺未闻及干湿性啰音。外周血检查：白细胞（WBC）：5.1×109/L，中性粒细胞（NE）：2.5×109/L，淋巴细胞（LY）：2.0×109/L，C反应蛋白（CRP）：17.7mg/L。胸部CT示：右肺下叶片状密度增高影，边缘模糊，部分呈磨玻璃样影。辨证：温疫（温病），卫分证。病机：邪由口鼻而入，直达膜原，出与卫气相争于体表，故见发热，头痛；犯于上焦，肺失宣降，见咳嗽咳痰，咽痒等症；湿热秽浊内结，则见舌淡、苔白腻。治以开达膜原、辟秽化浊，兼辛轻解表、清热养阴。方药：苍术、南沙参各12g，半夏7g，陈皮、苏叶、厚朴、羌活、藿香各10g，紫草、焦六神曲、太子参、麦冬各15g，甘草6g。3剂。其后以本方加减，连服1周；同时予重组人干扰素α2b 500万单位，氧气雾化吸入，每日2次；洛匹那韦利托那韦片500mg，口服，每日2次；阿比多尔分散片0.2g，口服，每日3次抗病毒治疗。经以上处置，患者症状缓解，但舌苔渐转黄，遂随症加用黄芩、黄连清热解毒之品，病情渐好转，肺部病灶逐渐吸收，该患者疾病未进展至危重期，病情逐渐向愈后出院。

按语：患者正值壮盛之年，血气充实，初感疫邪，正气未伤，正气强则邪不可干，易祛邪于外。疫邪由口鼻直达膜原，出与正气交争于上焦肺卫体表，故兼见卫分证、太阳病证，治以开达膜原、兼以解表，盖用药非辛香浓烈之品不能达及膜原，非辛轻透达之品则不能引邪外出，然过用辛燥易耗气于外，伤阴于内，故兼用益气养阴之品以扶助正气，使邪去而正不伤。

2 重症期，注重气机升降

此期病邪传变由表入里，由经入腑，甚则入脏。吴又可认为，病邪传变不常，或入于里而发斑，或入于胃而内壅，入于肺而热喘，又陷于下焦而胀闭。此期病邪以化热居多，病势较急，症候较重，甚者出现发黄、蓄血、下格，治法主张急症急治，常用清法、下法、汗法。此期在《温病条辨》中病位多属于中下二焦，吴氏多遣以三承气法，兼顾护阴液，同时注重运用清开之法以治闭症。笔者认为，此期病情传变迅速，病位主要在肺胃，可干及心包，危重者可出现喘脱症。治法上须注重气机升降，或宣开肺窍，或通下彻肠，或清心开窍，以气机升降条畅为贵。

如治陈某某，女，66岁。发病节气：立春前两天。以“发热7天”收住入院，确诊为新冠肺炎病例。诊见乏力明显，发热，偶咳，口中甜腻，脸肿，大便难，舌红、苔瘀黑。心电监护：高流量氧疗下血氧饱和度96%（流速50L/min，给氧浓度35%），外周血检查：WBC：13.6×109/L，NE：12.6×109/L，LY：0.7×109/L，CRP：29.2mg/L。血气分析：PH：7.37，PCO2：37.3mmHg，AB：22.1mmol/L，PO2：143mmHg，SaO2：96%，乳酸：3.7mmHg，胸部CT：两肺散在斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈磨玻璃密度，较前增多。辨证：温疫（温病），气营同病。病机：患者年老正气不足，邪盛入里化热，累及上焦，肺失宣降，见咳嗽、发热；壅于胃肠，传导失司，则大便难；湿热困脾，失其运化，水液代谢失常，故有纳差，面目浮肿，口黏腻等症；舌红、苔瘀黑为毒邪深入营血的表现。治以清热泻肺、化湿祛浊，兼以活血益气。方用葶苈大枣泻肺汤合五苓散加减，葶苈、桂枝、猪苓、川芎、陈皮、桑皮、旋覆花各10g，茯苓、泽泻、白术、茜草各15g，黄芪、大枣各30g，三七、砂仁各3g，连服3剂。同时予莫西沙星片400mg，口服，每日1次；甲强龙40mg，静脉注射，每12小时1次；人免疫球蛋白20mg，静脉滴注，每天1次；奥司他韦、洛匹那韦利托那韦、阿比多尔等抗病毒治疗。经治疗，患者大便仍难，燥如羊屎，余症状缓解，方用大柴胡汤加减，连服3剂，患者上述症状缓解，肺部CT：两肺散在斑片状密度增高影，边缘模糊，部分呈磨玻璃密度，较前吸收，复查病毒核酸检测3次阴性后，病情痊愈出院。

按语：患者已过七七之年，天癸竭、精血亏虚，正气不足，邪气直达气分，深及营血；湿热疫邪弥漫三焦，肺失宣降，脾失健运，然邪气虽盛而下焦真阴未亡。虽属重症，尚有攻泻之法可用，故除常规应用之外，以葶苈子、桑白皮泻肺气之壅滞，五苓散通调三焦水道，川芎、茜草调血活血，使三焦气机畅达，邪去有径，正亦自安。

3 恢复期，重在扶助正气

新冠肺炎恢复期，符合温病后期病证特点，临床常见低热、气短、少苔。此期以顾护气阴为主，兼祛余邪，吴又可认为“久病之后，胃气薄弱，最难调理”，并且在调理方面宜“先与粥饮，次糊饮，次糜粥，次软饭，尤当循序渐进，毋先后其时”[2]；叶天士曾说“邪热不燥胃津，必耗肾液”[4]，并有“存得一分津液，便有一分生机”的名论，可见温病的预后与阴液的存亡关系极为密切；吴鞠通主张“随清随补，退杀气，迎生气，不可固执养阴之说，而灭其阳”[5]，余归纳为扶助正气，祛除余邪，使正复邪祛，诸症可去。

如治俞某某，女，35岁。发病节气：大寒后1天。以“咽痛鼻塞6天，发热1天”收住入院，确诊为新冠肺炎病例。中医予清热解毒，芳香化浊治疗后，患者咳嗽间作，咳白色痰，稍感乏力，大便软烂，纳寐可，舌红、苔白花剥。外周血检查：WBC：7.3×109/L，NE：3.8×109/L，LY：2.5×109/L，CRP：0.9mg/L。胸部CT：两肺下叶近胸膜见散在斑片状密度增高影，大部分呈磨玻璃密度影，边缘模糊。辨证：温疫（温病），气阴两虚。病机：患者属热病后期，余邪未尽，伤及气阴，邪留于肺，见咳嗽咳痰；正气不足，脾失健运，故乏力，便烂；阴液不足，故舌红、苔花剥。方药具体如下：麦冬12g，姜半夏、黄芩、柴胡各9g，厚朴、甘草各6g，党参、陈皮、苍术各10g，茯苓、焦六神曲各15g，薏苡仁、炒麦芽各20g，连服7剂。同时结合西医抗病毒、护胃及调节肠道菌群等治疗，患者乏力、咳嗽逐渐好转，胸部CT病灶逐渐吸收，核酸连续3次检测阴性后出院。

按语：患者处于热病后期，疫邪转衰，正气尚未全复，其治疗重在扶正，兼以祛邪，然恰逢大寒节气，寒气凛冽，需顾护体内阳气，用药须慎用寒凉，避其滋腻，宜选用甘平质润之品，少佐辛温以祛外寒；同时加半夏、陈皮调和胃气，使阴强气壮，则余邪易清。

4 结语

目前流行性新冠肺炎的起病、传变及预后符合中医温病学说对于传染病的认知，发病初期以祛邪为主，治法重在消法，或清、或下、或汗，同时根据病邪特性予以芳香化浊、清热解毒之品。重症患者强调“急症急治”，注重全身气机畅达，宜用泻肺平喘、清心开窍、润肠通便等治法，恢复期以扶助正气为主，注重存胃气、护阴液，正气强则余邪易清。根据中医对温疫、温病的认知，利用现代医学病原学核酸检测、影像学检查等手段，认真总结新冠肺炎的中医辨证治疗规律，将会在今后新冠肺炎的防治过程中体现自身的优势。