李军莉，张培莉，丁永霞，姚莉珮

（山西医科大学，山西030001）

住院对儿童来说是一种应激源，由于他们自身的发展特点，如有限的认知能力、缺乏自控力、更依赖他人、害怕疼痛等，使得接受住院治疗的儿童比其他人更容易产生焦虑、疼痛和压力等[1]。研究表明，与侵入性医疗操作有关的焦虑会导致儿童产生一系列问题，如行为障碍、镇痛药使用增加和一般性焦虑[2]。有研究发现，对痛苦的医疗过程的记忆可以通过影响患儿对疼痛的感知而增加其对后续医疗保健过程的焦虑[3]，这些问题将不利于儿童的疾病康复和身心健康发展。此外，住院儿童的焦虑、疼痛也会对其家庭造成明显的压力[4]。儿科护理的目标在于减轻患儿的焦虑和恐惧，促进儿童适应医疗环境，增加对治疗的依从性，消除或减少儿童的退化行为[5]。在国外，小丑疗法（clown therapy）作为一种非药物干预方法，因其实施方便、安全性高且效果好，被广泛运用到儿童病人不同的医疗程序中，已证实在缓解儿童因医疗操作产生的焦虑、疼痛和恐惧，提高治疗的依从性方面有积极作用[6]，而国内对于小丑疗法的研究较少。现就小丑疗法在儿童病人不同医疗程序中的应用进行综述，为今后更好地在国内实施小丑疗法提供借鉴。

1 小丑疗法概述

1.1 小丑疗法的起源、概念 小丑疗法又称医疗小丑（medical clown）、治疗性小丑（therapeutic clown），实施小丑疗法的医生被称为小丑医生（clown doctor），实施小丑疗法的护士被称为小丑护士（clown nurse）。早在希波克拉底时代小丑疗法就在医院崭露头角，直到1986 年迈克尔·克里斯坦森(Michael Christensen)在美国首次创立了“治疗性小丑”，标志着小丑疗法正式成立，此后小丑疗法在世界各地的医院里成为一种流行的做法，尤其是针对儿童，但不限于儿童[7]。关于小丑疗法，目前尚无统一的概念。Dionigi 等[8]将其定义为将马戏团的小丑技术衍生到疾病环境中，改善人们的情绪和心理。Koller[9]认为小丑疗法是受过专业训练的人通过幽默与儿科病人及其父母互动，以减少他们的焦虑、恐惧和忧郁，从而促进他们的康复。Warren等[10]认为小丑疗法是在与孩子和父母的互动中，利用玩耍、自发性、轻松、幽默和创造力来减轻住院的压力，并为患儿在住院期间提供一种情感表达、控制和社会互动的途径，其主要目标是改变病人的情绪状态和他们所处的环境。尽管不同的学者对小丑疗法的概念表述侧重不同，但均包含共同的要素，即小丑疗法是基于幽默与住院病人互动，通过改善病人的心理和生理状态，促进疾病康复。小丑疗法也被认为是补充和替代医学的一个分支[6]。

1.2 小丑疗法的理论框架 与小丑疗法显著相关的一个方面是幽默，在医院，幽默干预常常以小丑疗法的形式出现[11]。换言之，小丑疗法是幽默的一种表现形式，基于幽默理论发挥治疗作用。早在13 世纪就有关于戏剧干预和幽默治疗病人的记载[12]。我国《心理学大辞典》中将“幽默”定义为：通过象征、讽喻、双关等修辞手法，揭露生活中矛盾、乖戾和不通情理之处，使人情不自禁发笑的机智言语或行为的现象。幽默是一种复杂的现象，涉及认知、情感、行为、心理、生理和社会方面[13]。近几十年来，幽默作为临床上一种积极的应对策略，以及在经历痛苦时受到幽默的刺激后的积极效果，人们提出了不同的假设，包括生物理论框架和心理理论框架。从生物学的角度来说，有学者认为幽默会刺激阿片类物质的产生，从而促进机体的放松状态[14]；幽默促进积极情绪的产生，从而增强机体的免疫系统[15]，甚至可能消除负面情绪对心血管系统的影响[16]。从心理学的角度来说，幽默通过分散病人的注意力，将病人的注意力从疼痛转移到愉快的事物上，从而减少对疼痛的注意[17]；另一种理论认为，幽默促使个体对面临的压力重新进行评估，从而促进恢复和提升个体幸福感[18]。除此之外，有学者认为，幽默的健康益处可以通过社会支持来发挥，也就是说，使用适应性幽默和善意幽默的人更容易建立和维持友谊，他们的社交能力更强，这使他们获得令人满意的社会关系[19]。小丑疗法正是基于以上理论框架在临床环境中发挥着作用。

1.3 小丑疗法的实施方式 在国外，小丑疗法是一门跨学科的艺术，小丑医生通常运用彩虹帽子、红鼻子、彩色服装、面部绘画等元素扮成滑稽的小丑，以幽默和游戏为基础，通过多种形式（如插科打诨、虚拟现实技术、意象、戏剧、音乐、舞蹈、魔术、角色扮演、情景模拟、模仿医疗程序、恶作剧、肥皂泡、讲故事或非语言场景等技巧）为患儿提供护理服务。对于小丑医生来说，最重要的技能是即兴表演，根据患儿的年龄、身体状况、认知、兴趣爱好、情绪状态灵活表演[7]。小丑医生的工作模式有两种：单人工作模式和成对工作模式，在医院中以成对工作模式居多，即两名小丑医生为一名患儿及其家长提供服务[20]。实施小丑疗法的人员有专业的小丑表演艺术者、接受过培训的医生和护士及在校医疗、护理专业学生等。

2 小丑疗法在儿童不同医疗程序中的应用

2.1 小丑疗法在患儿术前护理中的应用 手术对儿童来说是一个负性生活经历，术前与父母的分离，对手术室环境、人员的恐惧使大约60%的儿童报告在全身麻醉诱导时高度焦虑[21]。术前焦虑会导致一系列术后不良后果，如情绪障碍、认知无能、行为障碍、噩梦、睡眠障碍和不依从等，而在术前与小丑医生的互动能缓解儿童的不良情绪。目前，小丑疗法在国外已被应用于儿童术前护理中，效果显著。

Vagnoli 等[2]研究显示，术前与医疗小丑互动能降低麻醉诱导过程中的焦虑。在意大利的一项随机对照试验[22]中，选取了40 例进行日间手术的5～12 岁患儿为研究对象，随机分为干预组（术前由小丑医生及1 名父母陪伴）和对照组（术前仅由1 名父母陪伴）各20 例，干预组儿童在进入手术室前30 min 医疗小丑出现，并在麻醉诱导期间陪伴在儿童身边，结果发现，与对照组相比，有医疗小丑和父母陪伴的儿童在手术室中的焦虑得分明显降低，两组比较差异有统计学意义。Golan等[23]研究发现，与对照组（术前既不口服咪达唑仑，也无医疗小丑陪伴）和咪达唑仑组（术前30 min 口服咪达唑仑0.5 mg/kg，最多不超过15 mg）相比，小丑组（术前由两名经过培训的小丑在场陪伴）患儿在术前等待区的焦虑得分明显低于对照组和咪达唑仑组，差异有统计学意义。其他一些小丑疗法在患儿术前的干预研究也发现了积极的效果，如患儿表现出更好的适应能力[24]，术前焦虑、恐惧、愤怒和压力明显减轻，表现得更加安静[25‐26]，患儿父母的焦虑降低[27]等。以色列一项随机试验发现，在门诊接受阴茎手术的2～16 岁患儿在接受医疗小丑访问后，其术前、术后焦虑程度更低，麻醉诱导时间缩短，出院更快，住院费用更低[28]。

除了术前医疗小丑陪伴、与医疗小丑互动，由医疗小丑实施的健康教育也显示出了积极效果。韩国的一项随机对照试验探讨了术前由小丑护士提供健康教育干预对接受日间斜视手术的学龄前儿童及其父母的术后结果的影响，干预组儿童术前接受由小丑护士提供的健康教育，对照组接受常规术前健康教育。结果显示，干预组患儿术后生理焦虑、行为焦虑、术后疼痛明显低于对照组，差异有统计学意义[29]。此外，干预组家长的生理焦虑状态、标准化行为焦虑测试和状态-特质焦虑得分均低于对照组，差异有统计学意义。由此可见，小丑疗法能有效缓解儿童术前焦虑，可被推广使用。

2.2 小丑疗法在患儿穿刺注射中的应用 儿童常把与针刺有关的操作描述为诊疗操作中最痛苦的回忆[30]。经历过未经治疗的程序性疼痛的儿童和以前有过消极医疗经历的儿童相比，其焦虑和痛苦的风险增加，并对以后的医疗操作和未来的卫生保健行为产生负性心理影响[31]。因此，在儿童穿刺注射过程中应用小丑疗法具有重要意义。

Weintraub 等[32]研究发现，在特发性关节炎患儿关节内注射皮质类固醇激素过程中，医学小丑的参与可以进一步减少疼痛和压力，并给患儿带来积极的就医体验。以色列的一项类实验研究发现，小丑疗法减少了脑瘫患儿在反复接受注射肉毒杆菌毒素后的疼痛，即便在此后的注射过程中没有医疗小丑，最初的小丑护理经历也能减轻随后注射时的疼痛[33]。有研究将连续住院的116 例进行静脉穿刺的4～15 岁儿童随机分为干预组（医疗小丑在场）和对照组（标准护理），干预组儿童穿刺前与医疗小丑会面，医疗小丑根据其年龄、情绪状态和认知发展，利用音乐、玩具等在静脉穿刺前与儿童建立关系，以及与儿童、父母和护士合作制定穿刺协议，使用一些技巧（如握着患儿的手、在手臂上贴一个水印贴纸、唱歌、讲故事等）分散患儿的注意力，对照组儿童接受常规护理，结果发现，小丑疗法能显著减轻7～15 岁儿童的疼痛，而对于4～6 岁的儿童，有医疗小丑在场的情况下疼痛得分较高，但差异无统计学意义[34]。其他一些研究发现，在静脉穿刺中应用小丑疗法可以减轻疼痛[35‐36]，缓解焦虑[36],提高患儿治疗的依从性，甚至缓解患儿家长的焦虑，提高家长对护理服务的满意度[37]。然而，在穿刺注射中应用小丑疗法缓解疼痛并不总是有效的。以色列的一项研究发现，在静脉穿刺过程中，小丑干预相对于常规护理措施降低了4～7 岁儿童的疼痛评分，>7 岁的儿童疼痛评分则无改善，差异无统计学意义[38]。分析原因可能是对年幼的儿童行静脉穿刺通常更加困难,而父母想要在这个过程中扮演一个积极的角色，阻止患儿从医疗小丑的干预中获益。另一项随机对照试验比较了应用医疗小丑干预和局部麻醉剂对2～10 岁儿童静脉采血的影响，结果发现，医疗小丑的干预能缩短儿童的哭闹时间，缓解父母的焦虑程度，但与使用局部麻醉剂组和对照组相比，儿童的疼痛程度比较差异无统计学意义[39]。意大利一项类实验研究[40]也发现了类似的效果。分析原因可能与样本量小或未进行不同年龄组的分析使结果产生偏倚有关。可见，在穿刺注射中应用小丑疗法对缓解儿童的焦虑、缩短哭闹时间有积极作用，但对疼痛的缓解效果并不确切，未来还需扩大样本量、设计严谨实验进行进一步研究。

2.3 小丑疗法在患儿体检中的应用 Meiri 等[41]的一项研究中，将93 名在儿科、急诊科体检的2～6 岁儿童随机分为两组，一组是在照顾者陪伴下由儿科医生进行体检，另一组是在医学小丑的陪伴下体检，观察两组儿童的不适程度、焦虑程度和体检质量。结果发现，小丑组儿童的不适时间明显缩短，住院率显著低于对照组，且94%的儿科医生认为医疗小丑提高了他们进行全面体检的能力。在以色列进行的另一项类实验研究探讨了医学小丑对疑似遭受性侵的儿童进行肛门-生殖器检查时心理压力的影响，结果表明，在检查过程中，有医疗小丑陪伴的儿童表现出较少的恐惧，报告的疼痛水平较低，侵入性思维较少[9]。由此可见，在体检中应用小丑疗法对患儿及医务人员均有积极作用。

2.4 小丑疗法在烧伤患儿换药中的应用 儿童烧伤是一种创伤性的经历，除了烧伤造成的身体创伤外，儿童还承受着了与住院和痛苦的医疗操作有关的焦虑，如经常更换伤口敷料[42]。这些经历会对儿童产生长期的负面影响，如睡眠和饮食问题，合作行为的减少和创伤后应激障碍等[[43]。Yildirim 等[44]首次探讨了小丑疗法对烧伤儿童更换敷料的依从性的影响，干预组的儿童在更换敷料的过程中由1 名小丑护士全程陪同，小丑护士身穿五颜六色的小丑服装，戴着五颜六色的卷发假发和1 个红色的小丑鼻子，根据儿童的兴趣爱好进行面部绘画并编制儿童喜爱的气球，对照组的儿童接受常规护理。结果表明，干预组的儿童对换药的依从性较好（P<0.001），也就是说，他们哭闹更少，更活跃，有更好的心情，能更好地与陪同的家长和护士沟通和互动。

2.5 小丑疗法在其他方面的应用 意大利一项研究将43 例患有呼吸系统疾病的患儿随机分为试验组（21例）和对照组（22 例），试验组患儿在住院期间与两个在儿科领域有经验的医疗小丑进行互动。结果显示，与对照组相比，试验组患儿疾病症状较早消失，并且显著降低了儿童的舒张压、呼吸频率、体温及疼痛，差异有统计学意义[45]。巴西一项研究探讨了小丑疗法对住院儿童生命体征和非语言交流的影响,干预是由装扮成小丑的医学生实施的，包括魔术、杂耍、和孩子们一起唱歌、制造肥皂泡和喜剧表演,干预时间为20 min,测量干预前后患儿的生命体征并使用非语言沟通模板图来观察患儿的非语言行为，发现干预后患儿的疼痛得分下降，非语言行为变化如姿势、眼神交流、面部表情等方面表现得更积极，差异有统计学意义[46]。可见，与小丑的互动会对健康产生一定的促进作用，小丑疗法可作为一种治疗资源，最大限度地减少应激环境对患儿的影响，改善儿童的情绪状态，减少对疼痛的感知。

3 小结与展望

小丑疗法作为一种非药物干预手段，在国外被广泛应用于儿童病人的多种医疗操作中，在一定程度上缓解了儿童的焦虑、疼痛、压力等，促进其更配合治疗，同时也减轻了患儿父母的焦虑。但目前关于小丑疗法的文献中，由于研究类型、研究方法、样本量、干预时间、是否盲法等的差异和不足，使得一些研究结果，特别是关于小丑疗法是否能减轻儿童的疼痛方面尚未得出统一的结论，未来需严谨实验设计，扩大样本量，对不同年龄组儿童进行分层分析等。就小丑疗法开展的领域来看，国外应用领域广泛，除术前护理和穿刺注射应用较多外，其他如体检、外科换药、疾病促进等均有涉及且效果良好。尽管一项意大利的研究发现，一些医务人员认为小丑疗法延误了术前常规措施，干扰了医务人员与患儿之间关系的建立[15]，但大部分人普遍认为医疗小丑有助于减轻儿童、父母和医护人员的焦虑，也有助于分散他们在医疗过程中的注意力，未来需进一步调查术前医疗小丑的出现是否在一定程度上延误了这一过程，以便更好地应对部分医务人员对小丑疗法的抗拒。对于国内，相关科学研究尚不多，小丑疗法的实施主要以志愿服务的形式开展[47‐48]，已有的研究仅将小丑疗法应用于儿科门诊、病房的静脉穿刺过程中，应用领域狭窄。建议拓宽小丑疗法的应用领域，开展小丑疗法科学性研究，同时结合我国国情和文化特点，加以优化，使其更适合我国儿童；其次，明确小丑医生的工作职责，加强小丑医生的职业培训，使小丑医生以更专业的方式在临床中发挥作用。