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《伤寒论》厥阴病篇考辨

2020-01-10山东省莘县中西医结合研究所莘县252400李登岭赵红霞田宝军

中医文献杂志 2020年6期
关键词:康平仲景厥阴

山东省莘县中西医结合研究所(莘县,252400) 李登岭 赵红霞 田宝军

《伤寒论》厥阴病篇“竟是千古疑案”[1]一说,源于民国医家陆渊雷的《伤寒论今释》。后世医家,特别是当代学者多有发挥,以“千古疑案”特指《伤寒论》厥阴病篇纷繁凌乱、杂凑成篇、隐晦曲折、古奥难懂。

对于厥阴病篇的实质,诸如厥阴病纲要、本证、治法、主方,仍假说纷呈、莫衷一是。《伤寒论教材》[2]将六经病划分本证、变证、类似证讲解,忽视了赵刻宋本《伤寒论》(以下称宋本《伤寒论》)之原文精神。现行全国统编七版教材《伤寒论讲义》[3]中,《辨太阳病脉证并治》《辨阳明病脉证并治》《辨少阳病脉证并治》《辨太阴病脉证并治》《辨少阴病脉证并治》这五个章节中,均是将篇中各病分为××病纲要、本证、变证或兼变证几部分进行讲解。而唯有《辨厥阴病脉证并治》一篇分为厥阴病纲要、辨厥热胜复、辨厥、辨下利、辨呕哕、预后等几部分进行讲解。这是因为伤寒学界对厥阴病的本证、变证或兼变证并没有统一的认识。

伤寒学文献研究和临床研究的不断发展及进步,为《伤寒论》厥阴篇的考辨提供了极大的便利,使破解厥阴病篇“千古疑案”成为可能。我们参照不同版本厥阴病篇,对康治本《伤寒论》、古本康平《伤寒论》[4]108- 121(以下简称康平本《伤寒论》)、宋本《伤寒论》,及《金匮玉函经》[5]各版本条文的医理、文理作分析、考辨如下。

康治本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

康治本《伤寒论》厥阴病条文有3条。

第一条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之利不止。”

第二条:“发汗若下之后,烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。”

第三条:“伤寒脉滑厥者,里有热也,白虎汤主之。”

康治本《伤寒论》全书仅有65条条文,诸条文全属六经病篇,起自太阳病,终于厥阴病,诸篇首条为该篇提纲证。厥阴病篇录入3条条文,第一条为厥阴病提纲证,第二条为“烦热胸中窒”栀子豉汤证,第三条为热厥白虎汤证。康治本《伤寒论》仅有厥阴之“热”证的论治,举治“烦热”“热厥”之法。此种举例以栀子豉汤、白虎汤治厥阴病证,也可以从一个侧面窥见栀子豉汤和白虎汤具有相同之处。白虎汤证“一定不属于太阳表证……又不是阳明病胃家实,当属医之变证无异”,白虎汤证不独在阳明,更可在太阳、少阳,甚或见于厥阴病中[6],而栀子豉汤亦有此种特性。了解了这一规律,就可以知道,清代柯琴在《伤寒来苏集》注解伤寒论第223条时的“栀子豉汤所不及者,白虎汤继之”。其所谓此阳明起手之法,在厥阴病亦可酌情使用。进而可知,伤寒汤方的用法,是在辨识病机,以六经病中的证侯为标,而不应局限于麻桂之剂必用在太阳病,承气之剂必用在阳明病,小柴胡之剂必用在少阳病等。诸如桂枝汤在太阴病,承气汤在少阴病,栀子豉汤、白虎汤、小柴胡汤在厥阴病,均可酌情使用。

康平本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

康平本《伤寒论》厥阴病条文有5条。

第一条:“厥阴之为病,(消渴),气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐。(吐蛔)。下之。利不止。”

第二条:“伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。”

第三条:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”

第四条:“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”

第五条:“伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。”

细读康平本《伤寒论》,可以发现全书由仲景原文(顶格书写、竖排27字)、后世附注(降一或二格书写,竖排25或26字),及对仲景原文旁注、嵌注等四类文字组成。笔者认为,在康治本《伤寒论》、康平本《伤寒论》、宋本《伤寒论》这3类版本中,康平本《伤寒论》最能反映《伤寒论》原貌。从康平本《伤寒论》中,我们集录以上厥阴病5条条文(均为顶格书写)。第一条为厥阴病提纲证,“消渴”“吐蛔”为旁注,而非仲景原文。“吐蛔”既为后人旁注,则是指对厥阴病提纲证“食则吐蛔”的理解,这就解释清楚了厥阴病主证是蛔厥、主方是乌梅丸的错误认识。更能说明问题的是,康平本《伤寒论》并未将乌梅丸条列为仲景原文。第二条为厥阴病热厥证,第三条、第四条为厥阴病寒厥证,第五条为厥阴病寒热错杂证。这样看来,康平本《伤寒论》厥阴病篇由“提纲证”“热厥”“寒厥”“寒热错杂”证共同构成,且“热厥用白虎汤”“寒厥用当归四逆汤及当归四逆加吴茱萸生姜汤”“寒热错杂用干姜黄芩黄连人参汤”等。其论述精当、内容完备、易学易用、紧贴临床,符合“仲景论广汤液”[7]成《伤寒论》,符合“昔南阳张机,依此诸方(二旦、四神大小等汤)撰写《伤寒论》一部”[8],符合“张仲景本为一师式《汤液经法》的民间草医”的考证[9]。

笔者认为,应正视仲景为一师式民间中医高手的考证,康平本《伤寒论》对仲景原文、叔和附注、旁注、嵌注的特别标注及排印方式,科学地反映了仲景学术的发展变化,便于后学者视起源、见本质、明于医理、验于临床,为提高临床疗效提供了极大的便利。并可从中理解后世伤寒学对仲景学说过分解读,及构建运气框架、以经注论等的时代原因。

宋本《伤寒论》中的厥阴病条文及辨析

宋本《伤寒论》中的厥阴病条文总计56条,仅以下4条属于专门论述厥阴病的条文(此4条中的后3条,在康平本《伤寒论》中均非仲景原文,而为后世附注)。

326条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热。饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”

327条:“厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

328条:“厥阴病,欲解时,从丑至卯上。”

329条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。”

此4条属于宋本《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》篇中正文“原文”条[10]。 该篇目下有小注 “厥利呕哕附”,意指本篇正文“原文”条56条文(第326~381条)中,除有“厥阴病”条文外,尚附有“厥利呕哕”条文。这些内容在该篇提纲“法”条中均有明确标注。如第一提纲“法”条[10]下有“前后有厥阴病四证,厥逆一十九证”,是指乌梅丸证条前有13条,乌梅丸证条后有10条,加上乌梅丸证条1条,总计24条。如上所述,我们本段落前引用的4条是“厥阴病”条文,一十九证为“厥逆”条文。其余如“下利”,在该篇第九、第十提纲“法”条下有注明,“呕”在该篇第十七提纲“法”条下有注明,“哕”在该篇第十九提纲“法”条下有注明。厥阴病篇56条条文,可以在篇目下的小注、提纲“法”条下的小注提示下,在正文“原文”条中分辨得清清楚楚。因为诸提纲“法”条下的小注,明确标注了正文“原文”属厥阴病、厥逆、下利、呕、哕等的不同排列,所以我们可以把宋本《伤寒论·辨厥阴病脉证并治第十二》篇正文“原文”56条,分别归属于六经厥阴病、厥、利、呕、哕的内容,为考辨厥阴病实质提供依据。

需要再次说明的是,宋本《伤寒论》六经病脉证并治篇,只有厥阴病篇篇目下加有小注“厥利呕哕附”。在该篇第一提纲“法”条下加注“前后有厥阴病四证,厥逆一十九证”;在该篇第九、十提纲“法”条下加注“下有欲自利一证”“下有下利一十病证”;在该篇第十七提纲“法”条下加注“前有呕脓一证”;在该篇第十九提纲“法”条下加注“下有哕二证”。这些篇目下的小注,以及提纲“法”条下的小注,为理清厥阴病篇纷繁杂乱的条文提供了必要的线索和极大的便利。这也是宋代“广招天下鸿儒硕老……讲求微义,殚精极神,参之古今……重为注解……如揭日月于上,而学者庶乎得其门而入也”[11],在精研仲景之学、编校仲师之书方面的具体体现。

但是还应看到,在见到康平本《伤寒论》之前,第326条很难讲通。本条为厥阴病提纲证,文中“消渴,气上撞心,心中疼热”,意为厥阴病所表现的症状为消谷善饥、烦渴引饮,胃脘部有气体向上撞逆,胃脘近心窝部灼热不适等,尚可理解。而句中的“食则吐蛔”则显然割裂了本条为提纲证的实质。一般说来,伤寒六经病不会以蛔虫病为某经主病,更不会是提纲证。因此后人随之臆断出各种解释。如把提纲证分解为以“饥而不欲食”为热厥、痰食厥,以“食则吐蛔”为蛔厥,以“下之利不止”为寒厥。总之,为贯通上下文,以“消渴,气上撞心,心中疼热”讲厥阴之共性、必然症,“饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”讲厥阴之个性、或然症。只有在见到康平本《伤寒论》该条其中明确标示“吐蛔”为旁注后,才明白没有“吐蛔”二字的该条作为厥阴病提纲证,医理自然贯通,才是正确的条文原貌。同理,参阅康平本《伤寒论》可知,宋本《伤寒论》第327、328、329条,较正文“原文”条均降两字格排印,以示区别,故此类条文疑为宋本篡入之内容。

《金匮玉函经》中的厥阴病条文及辨析

《金匮玉函经》厥阴病条文总计4条。

第一条:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥不欲食,甚者食则吐蛔,下之不肯止。”

第二条:“厥阴中风,其脉微浮为欲愈,不浮为未愈。”

第三条:“厥阴病欲解时,从丑尽卯。 ”

第四条:“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之即愈。”

《金匮玉函经》和宋本《伤寒论》均为宋代高保衡、孙奇、林亿等同时代校本,且《金匮玉函经》之校订在宋本《伤寒论》之后。宋本《伤寒论》厥阴病篇条文总计56条,《金匮玉函经》中的厥阴病篇条文总计4条,而其余52条列入《辨厥利呕哕病形证治第十》。恰恰印证了一个事实,即宋本《伤寒论》和《金匮玉函经》文理不同,是为“圣贤之法,不敢臆断,故两并存之”。“两并存之”更能彰显厥阴病实质,从而破解所谓“千古疑案”。

小 结

笔者认为各版本《伤寒论》厥阴病篇之厥阴、厥阴病,虽论述各有侧重,其实质则是一以贯之。《素问·至真要大论篇》载:“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也。”《素问》中又有“三阳为表,二阴为里,一阴至绝,作朔晦,却具合以正其理”[12]。此两段经文,谓“两阴交尽”“一阴至绝”,均寓厥阴阴气最少之意。李克绍先生谓“一阴至绝,作朔晦”“由晦到朔,这很形象地刻画出厥阴是阴阳的转折点,涵有阴尽阳生、阴中有阳的含义”[13]。笔者亦认为厥阴为阴阳之枢,而非为三阴之枢。三阴之枢为少阴,阴阳之枢为厥阴。此与《素问·阴阳离合论》之“太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”不悖。总之,厥阴是低水平的阴阳稳态,厥阴病是低水平的阴阳稳态下出现的病状。

各版本《伤寒论》厥阴病篇,在统一的厥阴病提纲条下从不同的角度阐述厥阴病。其一,康治本《伤寒论》从临床证治记录条文,偏重阐明厥阴病热证、热厥证治。其二,康平本《伤寒论》分类录入条文,一类条文为仲景原文,二类条文为附注、旁注、嵌注,贴近临床实际。从临床证治角度,简明地阐述了厥阴病证治:白虎汤治热极阳邪内闭热厥,当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤治阳虚寒邪凝滞之寒厥,干姜黄芩黄连人参汤理上下寒热格拒。其三,宋本《伤寒论》在校注中改变和加重了仲景学说体量,从厥热胜复讲病势及病机转化,从寒热错杂讲病位及病机特点。其四,《金匮玉函经》厥阴病形证治篇仅4条条文,且不出证治。

笔者认为,宋本《伤寒论》窜入了编校者的理论认识,所附厥利呕哕亦不易被把握,且主方亦有簒变之嫌(乌梅丸条是干姜黄芩黄连人参汤的演义深化,干姜黄芩黄连人参汤才是乌梅丸的精华)。而康平本《伤寒论》厥阴病篇一类条文,最能揭示厥阴病实质,最能阐明厥阴篇临床证治,最能反映出仲景之作原为临床实用方书。时至今日《伤寒论》厥阴病篇诸条文,对临床急性热病的治疗仍有重要的指导意义。《伤寒论》厥阴病篇诸汤方,对伤寒六经极期之精气衰微、寒热真假、虚实夹杂、阴阳格拒之危急重证,如白虎汤治热、当归四逆加吴茱萸生姜汤治寒、干姜黄芩黄连人参汤治寒热格拒,仍屡用屡效。

至此,我们回头再看“千古疑案”。陆渊雷《伤寒论今释·辨厥阴病脉证并治》篇载:“伤寒厥阴病篇,竟是千古疑案,篇中明称厥阴病者仅四条,除首条提纲有证候外,余三条文略而理不清,无可研索,以下诸条,皆不称为厥阴病,《金匮玉函经》且别有一篇,题曰《辨厥利呕哕病形证治第十》,然其论意与序次,厘然可辨。”据《伤寒论今释·叙例》可知,陆渊雷所称的“宋本”即“恽铁樵氏影印《伤寒论》”。据叶橘泉考证,“恽铁樵氏影印《伤寒论》,号称明赵开美本,实则……恽氏固未见赵刻原书耳”(见《古本康平伤寒论》原序)[4]6- 9。另据钱超尘考证,“1923年恽铁樵影印本不是依赵开美翻刻本影印”[14]。今见陆渊雷“千古疑案”论述中,称《金匮玉函经》“辨厥利呕哕病形证治第十,然其论意与序次,厘然可辨”,而不见宋本《伤寒论》厥阴病篇“附厥利呕逆”论述之详备,足见陆渊雷参考版本,断非赵刻宋本《伤寒论》影印件。可见陆渊雷厥阴病篇“千古疑案”的判定,依据版本不当,考证事实不清,结果判定错误。厥阴病篇“千古疑案”一说子虚乌有。

笔者认为,《金匮玉函经》厥阴病形证治篇仅4条条文,且不出证治,显系过简。宋本《伤寒论》厥阴病篇收录厥利呕哕诸条,成56条条文,又显然过繁(繁而不乱)。但是,读者若融会贯通六经各篇,则《金匮玉函经》之作以提挈纲领、突出厥阴病本质见长,而宋本《伤寒论》以厥阴病临床复杂多变,厥、利、呕、哕诸证均可见于厥阴病,在同一篇中讲述,更易使后学者提高认识层次和辨别能力。而康平本《伤寒论》中,仲景原文、后世附注,及仲景原文之旁注、嵌注等,主次有序、泾渭分明,以平实、科学的态度,将仲景之学力求原貌传世,更能破解所谓“千古疑案”于无形。

余云岫曾参与康平本《伤寒论》校对。叶橘泉在二次重印附言中说:“愿将手边仅存之本,赠予重印,并力求存其旧有面目以饗学者。”

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