覃祥城 孙绍裘

1 湖南中医药大学 湖南 长沙 410208

2 湖南中医药大学第二附属医院 湖南 长沙 410005

孙达武主任中医师，系湖南省名老中医、湖湘张氏骨伤学术流派第六代传承人、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国“骨伤名师”，从医60余年，形成了“跌打损伤之证，专从血论”的用药理论[1]，擅长中医伤科内治法及中医正骨手法[2]。对膝骨性关节炎的治疗颇有心得，疗效确切，笔者有幸跟随孙师学习，受益匪浅，现将其治疗膝骨性关节炎经验介绍如下。

1 病因病机

膝骨性关节炎是一种慢性膝关节病，其症状为膝关节渐进性疼痛、肿胀、活动受限、关节绞索和关节畸形；膝骨性关节炎属中医学中“痹症”范畴，病因基础为肝肾亏虚，人至中年，肝肾亏虚，精血不足，加上风寒湿邪侵袭，导致经络痹阻，气血瘀滞，不通则痛。本病病位在筋骨，肝肾亏虚、气滞血瘀是本病发病主要原因。国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》将膝骨性关节炎分为肾虚髓亏证、阳虚寒凝证和瘀血阻滞证3型[3]；然而在临床所诊治病人中，很少有单一证型表现的，往往是两个或以上证型掺杂，临床所见肾虚髓亏证、瘀血阻滞证偏多且多有掺杂，这与孙师针对本病提出活血化瘀、补益肝肾的治法不谋而合。

2 辨证用药

在内治法上，孙师坚持以补益肝肾、活血化瘀为法，灵活使用活血药及补肾药。孙老自拟的健膝拈痛汤，获誉良多，具体组方如下：骨碎补20g，五加皮、丹参、续断、当归各15g，乳香、没药、延胡索、牛膝各10g，滇三七、川芎、甘草各6g。用法：每日1剂，水煎2次，分服。本方以丹参、滇三七为君，活血祛瘀、消肿止痛；乳香、延胡索、没药，活血行气止痛；川芎、当归补血和血；续断、牛膝、骨碎补、五加皮，补肝肾、壮筋骨，共为臣药；甘草调和诸药。此方具有活血化瘀、补肝肾、壮筋骨之功效，可起到标本同治的目的，临床效果较好。加减法：肾阳虚者，加巴戟天、补骨脂各9g；肾阴虚者，加熟地黄15g，龟甲9g；若肿胀者，加泽兰、防己、泽泻各9g；有热者，加生地黄15g，柴胡12g；有寒者，加独活12g，桂枝6g，细辛3g；气虚者，加黄芪20g，党参15g，白术10g；体肥多痰者，加陈皮、法半夏各10g，白芥子9g；若患者胃脘不适，停乳香、没药之类活血药；若妇人气郁，加香附6g疏肝解郁。

3 医案举隅

患者张某，男，62岁。退休人员。2019年4月9日初诊：因“左膝关节疼痛伴活动受限2年余，加重半月”来我院骨伤科门诊就诊。患者2年前无明显诱因出现左膝关节疼痛伴活动受限，上下楼梯时活动加重，休息后缓解，半月前患者长时间行走后出现左膝关节疼痛伴活动受限。专科检查：左膝关节肿胀，左膝内侧压痛，髌骨研磨实验+，抽屉实验-，McMurray试验-，左膝关节活动受限。纳可，寐尚可，二便调，舌淡、苔薄白，脉细。中医诊断为膝痹病，辨证为肝肾亏虚证。治法：补益肝肾，活血化瘀。方选健膝拈痛汤加减，具体用药如下：骨碎补20g，五加皮、当归各15g，丹参、延胡索、牛膝各10g，续断12g，乳香、没药、滇三七、川芎、甘草各6g。每日1剂，水煎，早晚2次温服，连服14天。2019年4月23日复诊：诉左膝关节疼痛明显减轻，上下楼梯时症状缓解，纳可，夜寐安，二便调，嘱患者按照原方再服用15天。

按：孙师认为，中老年患者随着年龄增长，脏腑功能减退，肝肾亏虚，气血虚弱，运行失常，致气滞血瘀，痹阻筋络，筋骨失其濡养而发病。治当着重补益肝肾，活血化瘀，方选健膝拈痛汤加减，标本同治，临床效果好。