李冀教授从医三十余载，博采古今医家众长，熟谙经典，教学与临床相结合，提出“方无至方，方以效论”的学术经验。在治疗中医杂病上有着独特的诊疗思维及良好的临床疗效。本研究主要阐述李冀教授运用逍遥散治疗围绝经期综合征的验案。

围绝经期综合征又称更年期综合征(perimenopausal syndrome，MPS)，发病人群集中于45～55岁，以月经周期改变、多汗、潮热、急躁、易激惹、焦虑、心悸、胸闷及头晕为主要临床表现[1]。MPS是由于妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，并伴有神经及心理症状的一种症候群[2]。目前西医临床上多根据2003年中华医学会妇产科分会绝经学组对围绝经期和绝经后妇女治疗原则执行，即应用激素替代疗法(HRT)治疗[3]，但其存在的副作用及危险性使部分病人望而却步。随着近几年中医药事业的蓬勃发展，大量的临床试验及动物实验验证，中医学治疗MPS疗效显著且副作用甚微。在中医学古籍中并无围绝经期综合征之名，现今医家多根据临床症候将其归属于脏躁、眩晕、头痛、汗证、心悸、郁证等疾病范畴。李师认为围绝经期综合征多由肝郁脾虚，气血失和，肾精亏虚，阴阳失衡所致，疏肝健脾时勿忘扶固本元。现举三则验案，与同道分享。

1 头痛案

病人，女，52岁，2018年11月6日初诊。该病人反复头部胀痛半年余，过度劳累及情绪激动后加重，平素急躁易怒，月经周期紊乱半年余，时来时止，经血色泽暗淡，兼夹血块，行经前乳房胀痛不舒，自汗，偶有口渴、咽干、目胀，食纳尚可，饭后腹胀，时有腰膝酸软，寐差，夜梦多，小便正常，大便2日1次，偶不成形，舌质红，苔薄黄，脉弦细。否认头部外伤史；头部CT未见明显异常。西医诊断：围绝经期头痛。中医诊断：头痛；辨证分型：血虚头痛。治则：疏肝养血，潜阳祛风。处方：逍遥散加减。方药组成：柴胡12 g，生地9 g，白芍9 g，当归9 g，茯苓9 g，白术9 g，山栀子6 g，川芎9 g，牛膝9 g，菊花6 g，砂仁9 g，酸枣仁9 g，甘草6 g。煎服方法：14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱病人忌食辛辣刺激腥发之物，勿劳累，调控情绪。

2018年11月20日复诊，病人自诉头部胀痛明显减轻，余证均有缓解，遂续服上方14剂。

按：本病属肝郁血虚头痛。肝体阴而用阳，喜条达勿抑郁，为藏血之脏[4]。肝经连目系，上出额，会督脉于巅顶，肝风内动，上扰清窍，遂头痛目胀。病人平素急躁易怒，肝阳上亢，情志不舒，肝木失于调达，肝体失和，遂肝郁血虚致月经失调，行经前乳房胀痛不舒，久病入络，血瘀不行，则兼夹血块。《素问·上古真天论》云“女子七七，任脉虚，天癸竭。”肾精亏损，故腰膝酸软。乙癸同根，生化乏源，遂经水时来时止，色泽暗淡。肝木过亢，克伐脾土，脾失健运，水液疏泄失常，则食后脘腹胀满不舒，大便溏泄。脾为营之本，胃为卫之源，脾胃虚弱，则营卫受损，故卫外失司，营阴不能内守而汗出[5]。久病化火伤阴，则口渴、咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细均为肝郁血虚脾弱之证。方中柴胡为君，疏肝解郁，调达肝气；白芍敛阴调经，配伍当归养血柔肝；茯苓、白术健脾合营，运化水湿，加以砂仁温脾行气；川芎祛风止痛，菊花平肝明目，散风清热；山栀、生地泻火除烦；牛膝入肝肾经，引血下行，平抑肝阳；酸枣仁养肝宁心，敛汗安神，使以甘草调和诸药。全方合奏疏肝郁，养肝血，复脾气之功，气血兼顾，肝脾同调[5]。

2 汗证案

病人，女，49岁，2018年10月9日初诊。该病人头颈部反复烘热汗出3月余，情绪激动及过劳后尤甚，汗出时浸透衣衫。月经失调近半年，往来无规律，经水时多时少。平素急躁、心烦，喜冷饮，时有胸胁胀满不舒，善太息。偶兼口渴，嗳气呃逆，腰膝酸软，失眠健忘，纳差，小便正常，大便秘结，日行1次，舌红，苔薄黄，脉弦数。否认结核病、甲状腺功能亢进等疾病。曾于西医院就诊，相关实验室检查未见明显异常，诊断为更年期综合征，建议服用利维爱、克龄蒙等雌激素治疗，病人拒绝使用后自行服用坤泰、更年康胶囊，疗效欠佳，遂来李师门诊就诊。中医诊断：汗证；辨证分型：自汗肝郁脾虚，营卫失和。治则：疏肝理脾，调和营卫。处方：逍遥散合牡蛎散加减。方药组成：柴胡15 g，当归12 g，白术9 g，生姜9 g，白芍9 g，桂枝9 g，黄芪15 g，党参9 g，五味子9 g，生地黄9 g，煅牡蛎15 g，麻黄根15 g，柏子仁9 g，黄连9 g，甘草6 g。煎服方法：14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱病人忌食辛辣刺激腥发之物，注意劳作，调控情绪。

2018年10月23日复诊，病人汗出明显好转，胸胁胀满不舒减轻，睡眠欠佳，余症均明显缓解。上方去桂枝、麻黄根，加酸枣仁9 g、黄芪15 g。14剂，水煎服，服法同上。

按：本病属自汗肝郁脾虚，营卫失和之证。该病人平素急躁、心烦，肝气不舒，失于藏泻，湿热熏蒸肝胆致津液外泄化儿为汗[6]；女子正值更年，任脉虚，冲脉衰，天癸竭，阴精亏耗，精不化气，阴液外泄，亦而为汗。肝藏血，肝血旺则冲脉盛；肝气条达舒畅则任脉通[7]，当肝木郁滞，失于疏泄则见月经紊乱，经水时断时止。女性属阴，以血为本，以肝为先天，而阴主凝聚，易于怫郁[8]，情志不遂肝气郁结，则见胸胁胀满不舒，善太息。气机失调，传导失司，则见大便秘结。肝木过亢，克乏脾土，糟粕停滞，脾气不升，胃气失降，故嗳气呃逆，纳差。脾为营之本，胃为卫之源，脾胃虚弱，则营卫受损，故卫外失司，营阴不能内守而汗出。过汗伤津、肝郁化热，则见口渴、喜食冷饮、失眠健忘。舌红，苔薄黄，脉弦数，均为肝郁脾虚、营卫失和之证。方中柴胡苦平，疏肝解郁，条达肝气；当归、白芍补血养血，敛阴柔肝；加入桂枝调和营卫，解表通经；桂、芍等量，散中有收、汗中寓补；配以健脾合营之生姜、白术运化水湿；入善清中焦之黄连清热除湿；加黄芪、党参扶助正气，固表止汗；生地黄养阴生津，滋水涵木；五味子、煅牡蛎、麻黄根敛阴潜阳、收敛止汗；佐以柏子仁养心安神，清热除烦；甘草调和药性。全方共奏疏肝理脾，调和营卫之功。复诊时病人汗出明显好转，胸胁胀满不舒减轻，睡眠欠佳，余症均明显缓解。遂李师上方去桂枝、麻黄根，配以扶正固表、养肝宁心之黄芪、酸枣仁。

3 心悸案

病人，女，51岁，2019年1月9日初诊。该病人反复心慌不安、胸闷气短6月余，自觉劳累及情绪激动后加重。经停半年，偶有失眠、盗汗，近6月性情急躁不安、焦虑易怒，时伴腰膝酸软，头晕耳鸣，眼涩咽干，手足心热，晨起时偶有眼睑浮肿，小便正常，大便不调，舌质红，边有齿痕，少苔，脉沉细。否认冠心病、高血压、甲状腺功能亢进。心电图、超声心动图检查未见明显异常。中医诊断：心悸；辨证分型：肝肾阴虚。治则：滋补肝肾、养血安神。处方：逍遥散合一贯煎加减。方药组成：柴胡15 g，当归12 g，白芍9 g，炒白术15 g，麦冬9 g，枸杞9 g，怀牛膝9 g，鳖甲9 g，生牡蛎15 g，五味子9 g，天麻9 g，菊花9 g，柏子仁9 g，甘草6 g。煎服方法：14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。嘱病人忌食辛辣刺激腥发之物，勿劳累，调控情绪。2019年1月24日复诊，心慌不安明显好转，仍有晨起后眼睑浮肿、夜梦多，劳累后气短，余症均减，大便偶不成形，日2次，舌质红、苔薄白，脉沉。上方去生牡蛎、菊花、天麻，加茯苓9 g、酸枣仁9 g、黄芪15 g、生晒参15 g。14剂，水煎服，服法同上。

按：本病属肝肾阴虚之心悸。该女子正值更年，肾精亏耗，阴阳失衡。肾水亏乏，水不济火，心火赤动，故心神不安、心悸失眠[9]。肾阴不足则腰膝酸软；髓海失充则头晕耳鸣。水不涵木，肝火上炎则眼干目赤、视物昏花。情志不遂，郁而化热，灼伤阴液，致肝肾阴虚，手足心热，失眠盗汗。阴液亏耗，不能上润则口干咽燥。肝失疏泄，克伐脾土，水液代谢失调，则见眼睑浮肿，大便不调。舌质红，边有齿痕，少苔，脉沉细均为肝肾阴虚之证。方中柴胡为君条达肝气，疏解肝郁；臣以当归、白芍滋阴养血，柔肝缓急；白术炒用增强其健脾和胃，补气固表之功；配以麦冬、枸杞、五味子养阴固精、滋补肝肾；加滋阴清热、潜阳息风之鳖甲、牡蛎、天麻，清体内之虚热，补肝肾之营阴；佐以菊花泻肝明目；加柏子仁安神宁心；使之甘草调和诸药，全方共奏滋补肝肾，养血安神之功。2周后病人复诊时心慌不安较前明显好转，但仍有晨起后眼睑浮肿、夜梦多，劳累后气短等症。遂李师在上方基础上去重镇清热之牡蛎、菊花、天麻，加入渗泄水湿、健脾宁心之茯苓；病人夜梦多，多为心脾两虚，多思多虑，遂入酸枣仁、黄芪健脾养心，益肝安神；该患久病，正气虚耗，遂加入生晒参、黄芪扶助正气，益卫固表。

4 讨 论

逍遥散源自宋太医局编纂的《太平惠民和剂局方》，原方由甘草、当归、茯苓、白芍、白术、柴胡、烧生姜、薄荷八味药物组成，是疏肝养血、妇女调经之常用方。上述3则验案，虽属不同疾病，但在疾病发展变化过程中均为肝郁血虚，脾气虚弱之病因病机，遂李师选用逍遥散为基础方，兼杂其他症候则辨证施治，是对中医异病同治理论体系的临床验证。李师认为围绝经期综合征的病因病机多为“肾精亏耗、阴阳失衡、气血失和、肝郁脾虚”，临床应疏肝解郁、养血健脾的同时注意扶助正气，固本培元。李师提出临床诊治疾病应遵从方无至方，方以效论，方随证变的学术思想[10]，不可过于拘泥于典籍及后世注解，当举一反三，辨证施治。