程少斐

河南郏县第二人民医院骨外科 郏县 467100

腰椎间盘突出症(LDH)是骨科临床常见的退行性疾病，发病率为20%～30%，是导致腰腿疼痛的主要原因[1]。对于疼痛严重、反复发作、经6个月非手术治疗无效而影响工作、生活，以及有明显马尾神经受累的患者，均应手术治疗[2]。经皮内镜椎间盘切除术(PELD)因具有创伤小、恢复快等优势，已在临床得到广泛应用[3]。收集2018-02—2019-03间在我院接受椎间孔入路PELD治疗的41例L5～S1LDH患者资料，进行回顾性分析，旨在探讨不同入路PELD治疗L5～S1LDH的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料纳入标准：经CT、MRI检查确诊；经非手术治疗6个月无改善；有明显马尾神经受累。排除标准：椎间盘突出伴严重钙化、多节段腰椎间盘突出、腰椎滑脱、腰椎畸形，以及合并严重重要脏器功能不全、凝血功能障碍等有手术禁忌证的患者。本组共纳入41例患者，男27例，女14例；年龄29～74岁，平均51.16岁。病程1～11 a，平均5.53 a。本研究获院伦理委员会审批，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法患者侧卧，C形臂X线机透视定位L5～S1椎间隙正侧位、椎间孔、关节突，并标记棘突中线、髂棘线、关节突水平位置。于L5～S1椎间隙水平旁开14 cm处髂棘近侧，标记穿刺点及穿刺方向。1%利多卡因5 mL局麻。C形臂X线机引导下细针穿刺至L5～S1椎间孔后外缘，经椎间孔穿刺至L5～S1椎间盘。置入导丝，套管逐级依次扩大椎间孔，置入工作通道。通道头端正位于椎弓根连线，侧位于椎间盘后缘，安置椎间孔镜。0.9%氯化钠溶液持续冲洗下，清除黄韧带，暴露S1神经根。工作通道经黄韧带破口进入椎管，镜下通过转动工作通道摘除髓核脱出组织，清除碎屑。退出内镜及工作通道，缝合切口。

1.3观察指标(1)手术时间、c形臂X线机透视次数、住院时间。(2)术前及术后3个月的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分(0～10分，分值越高表示疼痛越剧烈)和Oswestry残障指数(ODI)评分(总分50分，分值越高表示腰椎功能恢复越差)。

2 结果

41例患者均顺利完成椎间孔入路PELD手术。手术时间(65.14±14.73)min，术中c形臂X线机透视次数(6.16±1.28)次，住院时间(4.72±1.35)d。术前的VAS、ODI评分分别为(6.93±1.37)分、(34.74±3.08)分；术后3个月分别为(2.24±0.98)分、(15.61±1.76)分。差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

LDH是指外力作用于发生退行性改变的腰椎间盘，髓核或连同软骨板从破裂的纤维环中突出，压迫、刺激窦椎神经和神经根引发的以腰腿疼痛，甚至影响肢体运动功能障碍的一种病变，是骨科临床的常见病和多发病[4-5]。其中约95%患者的突出部位在L4～5和L5～S1椎间隙，故大多数患者有坐骨神经痛，即疼痛由腰骶部呈神经根性放射至臀后部、大腿后外侧、小腿外侧，以及足跟(背)部，严重影响患者的生活质量。因此，对于病史超过6个月经严格非手术治疗无效，或症状严重且反复发作者，或有马尾神经综合征或单根神经麻痹者，均予以手术治疗[6]。

近年来，随着微创内镜技术的发展，PELD因具有创伤小、恢复快等优势，已广泛应用于LDH的治疗。PELD有椎板间、椎间孔两种不同入路方式[2]，疗效各异。椎板间入路通过椎板间隙进入椎管，操作空间较宽，工作管道可自由摆动、旋转，利于摘除髓核组织，且其处理中央型、旁中央型、游离脱垂型L5～S1LDH效果显著，尤其适用于L5～S1旁中央型和游离脱垂型LDH[7]。但PELD工作管道无法到达椎间孔外区域，故无法处理极外侧型LDH。

经椎间孔入路通过安全三角靶向穿刺至椎间盘突出位置，不破坏正常生理结构，在处理中央型、旁中央型、极外侧型、游离脱垂型等LDH方面具有优势。但L5～S1椎间孔较小，工作通道操作空间及范围有限，尤其是大髓核脱出且高度游离患者，易导致髓核摘除不彻底、术后椎间盘组织残留可能。此外，L5～S1LDH患者存在髂棘高、横突长、关节突增生、椎间孔狭小等因素，术后腰椎不稳发生风险[8]。

本组41例L5～S1LDH患者均顺利完成椎间孔入路PELD手术。手术时间(65.14±14.73)min，术中C形臂X线机透视次数(6.16±1.28)次，住院时间(4.72±1.35)d。术后3个月的VAS、ODI评分均显著改善，亦显示了椎间孔入路PELD治疗L5～S1LDH的良好效果。由于本组样本量少、随访时间短，又系回顾性研究，故可能存在一定偏移。在后续的工作中尚需进行大样本、前瞻性对照研究。