王芳 秦慧玲

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指在机械通气后2 d后以及停止机械通气摘除人工气道时导致的医院获得性肺炎。VAP是一种特殊类型的医院获得性肺炎，又是最常见的ICU感染类型和致死的主要原因，具有发病率高，病死率高和治疗成本高的特点。在机械通气患者中，VAP的发病率最高达60%，其病死率最高可达50%[1]。采取有效、积极的护理措施预防VAP，对于降低机械通气患者病死率和提高医疗质量、保证患者安全具有十分重要的意义。口腔细菌定植是造成VAP发生的主要原因，可以限制或降低口腔中的细菌定植来有效地防止或降低VAP的发生率。有效的口腔护理是预防VAP的重要措施[2]。近年来，中药口腔护理液的临床应用成为护理学界探讨的热点，多项研究[3-4]均发现复方中药制剂可以在一定程度上抑制患者口腔内病原微生物的生长，而且中药漱口液的pH值与口腔正常的pH值接近，不会破坏口腔内的环境，在预防VAP发生的同时还会增加患者的口腔舒适感。我们在中医理论和既往临床经验基础上，自制出清新漱口液，于2016年1月至2017年12月采用过氧化氢溶液联合清新漱口液对患者进行口腔护理，抑制患者口腔细菌滋生、定植，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患者160例，入选标准：年龄>18岁；机械通气时间>48 h；家属已知情同意该研究并在知情同意书签字。排除标准：机械通气前诊断为肺炎；对所用中药过敏。随机将患者等分为对照组和观察组。对照组中男43例，女37例；平均年龄(68.3±9.6)岁；脑血管意外32例，颅脑外伤15例，休克13例，急性左心衰竭10例，农药中毒3例，多发伤3例，髋关节置换术后2例，CPR术后1例，胆道感染1例。观察组中男41例，女39例；平均年龄(62.7±12.1)岁；脑血管意外29例，颅脑外伤11例，休克11例，急性左心衰竭8例，多发伤7例，农药中毒3例，CPR术后5例，髋关节置换术后2例，中暑2例，肺癌术后2例。两组患者性别、年龄、基础疾病比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组有经口气管插管和经气管切开的患者，均采用预防VAP的常规机械通气护理措施[5]：床头抬高30°；按需吸痰，严格遵守无菌技术操作原则；严格执行手卫生规范；每2 h为患者翻身拍背1次；每天更换呼吸机湿化水，每周更换呼吸机管路；予留置胃管，鼻胃管喂养前，为防止影响通气效果应先将胃中的空气吸回，以免造成胃食管反流。必要时可以给予镇静治疗以减少人机对抗。两组均由经过培训过的ICU护士根据常规护理方法进行口腔护理，口腔护理之前，先清理气管、口腔、鼻腔和咽部的分泌物。对照组采用1.5%过氧化氢溶液进行口腔护理，每天擦洗4次牙齿各个部位。观察组采用1.5%过氧化氢溶液进行口腔护理后再用一次性海绵刷浸入中药清新漱口水(淡竹叶15 g，黄连2 g，大青叶15 g，金银花20 g，菊花15 g，生甘草10 g，共14剂，由医院制剂室煎成400 ml，分两袋，放入冰箱备用)按同法再进行口腔护理，每天4次。

1.3 观察指标 比较两组患者口腔真菌感染率、口腔溃疡发生率、口咽部微生物菌数。口咽部微生物菌落计数用无菌咽拭子在舌面从舌根部由里向外旋转至舌尖部采集标本送检[6]。

2 结 果

2.1 两组患者口腔真菌感染率比较 口腔护理的第3，7天，观察组患者口腔真菌感染率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者口腔真菌感染率比较 例(%)

2.2 两组患者口腔溃疡发生率比较 口腔护理的第3，7天，观察组患者口腔溃疡发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者口腔溃疡发生率比较 例(%)

2.3 两组患者口咽部微生物菌落计数比较 口腔护理的第3，7天，观察组患者口腔微生物菌落计数低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者口咽部微生物菌落计数比较

注：口腔护理后1，3,7 d两组患者口咽部微生物菌落计数比较，组间、不同时间点、组间与不同时间交互作用差异均有统计学意义，P<0.05。

3 讨 论

ICU中经气管插管、气管切开进行机械通气的患者无法经口进食，其咀嚼和吞咽功能受到限制，造成唾液分泌量显著减少，黏膜长期处于干燥状态，自洁能力下降，加速了口腔细菌的繁殖，而口腔内分泌产物又暂时不能吞咽，从而导致大量分泌物滞留在口腔内，成为细菌的培养基，患者容易发生口腔溃疡、牙龈出血、口腔真菌感染等并发症，口腔细菌移位是导致VAP的主要因素之一，患者发生VAP后，增加了死亡风险，延长了治疗周期，导致医疗资源浪费。ICU患者的一般口腔护理措施是用生理盐水清洗口腔，但只能达到清洁和润湿口腔的效果，不能杀死病原微生物，因此其对口腔溃疡的预防效果相对较差[7]。近些来年，医疗研究人员发现酸性氧化电位水、氯己定、中药制剂、过氧化氢溶液和口服护理液等都有很好的效果，但不同的口腔护理液对VAP的预防作用也有一定的差别[8]。

清新漱口液是一种中药制剂，其组成有大青叶、金银花、淡竹叶、黄连、菊花、生甘草。淡竹叶能清心火、除烦热、利小便，毛竹叶片中含有很多的生物活性多糖，黄酮类化合物和其他有效成分，临床上常用淡竹叶治热病口渴、心烦、口糜舌疮、牙龈肿痛等；甘草具有补气、清热解毒功效，淡竹叶、甘草同用，可清热解毒、补气生津、调和胃气，从而缓解牙龈肿痛、口干咽痛、牙龈炎等症状。黄连清热燥湿，泻火解毒，用于牙痛，痈肿疔疮等，黄连有较强的广谱抗病原微生物作用，对G+球菌、白色念球菌和枯草杆菌等均具有强抑制作用。大青叶清热解毒、凉血消斑，具有抑制病原微生物和抗内毒素作用，可提高机体免疫力。金银花有抗菌、抗病毒、抗炎、解热、调节免疫等作用[9]，能抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变异链球菌等多种口腔致病菌，具有促进口腔创面愈合的作用。菊花具有清热解毒、疏散风热、平肝明目、抗炎，抑制破骨细胞分化、抑制多种口腔病原体等功效[10]。清新漱口水在ICU患者口腔护理中的应用可以保持患者口腔湿润，防止口腔溃疡；在护理中使用擦拭法可以有效减少对黏膜和牙龈的损伤，还能防止口腔感染。

本研究中，观察组患者的口咽部微生物菌落计数、口腔溃疡发生率、口腔真菌感染率均明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，提示清新漱口液可抑制患者口腔细菌的滋生、定植，降低呼吸机相关性肺炎发生的风险因素。综合性ICU呼吸机相关性肺炎的防治中，在应用常规护理方案的基础上，适当选用中医的制剂和方法，治疗效果安全可靠，值得进一步深入研究。