许青，于新发

1.广东医科大学研究生院，广东 湛江 524000；2.南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)肿瘤科，广东 佛山 528300

鼻咽癌(NPC)是一种多因素影响形成的头颈部肿瘤，在中国南部和东南亚人群中普遍存在。NPC在全世界夺去了成千上万人的生命，但由于人们对鼻咽癌的认识不足，从而使得对鼻咽癌的早期诊断及预后产生不良影响[1]。很多的研究已经证实了鼻咽癌的发生与EBV病毒感染有着密切关系。EB病毒(EBV)是一种普遍存在的疱疹病毒，感染了全世界90%以上的人口[2]，但在世界不同地方，与EBV相关肿瘤的发病率差异很大[3]，其机制目前尚不清楚，这是导致很多治疗鼻咽癌方案失败的主要原因。EBV与鼻咽癌在流行地区的强相关性使血浆EBV-DNA成为鼻咽癌强有力的生物标志物[4]。已有相关研究表明EBV-DNA直接来源于鼻咽癌肿瘤细胞并且EBV-DNA在肿瘤组织及患者血浆中检测[5-6]。正是由于鼻咽癌与血浆EBV-DNA这种密切关系，使得血浆EBV-DNA应用于临床成为可能。本文主要对血浆中EBV-DNA对鼻咽癌的形成所产生的影响做简要阐述，并对鼻咽癌患者不同时期的血浆EBV-DNA水平在筛查、诊断、肿瘤负荷、转移、复发及预后中的应用进行概述。

1 鼻咽癌形成与EBV

其实，医学界早就有学者关于鼻咽癌的形成与EBV的关系的研究。EBV与多种恶性肿瘤相关，其中包括霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等，可以通过在肿瘤细胞表面表达病毒蛋白致病，其病理生理机制主要涉及到EBV与宿主细胞基因组整合、潜伏期和转化等，目前尚不完全清楚[7]。遗传、种族、环境因素和EB病毒感染可能是导致鼻咽癌的原因之一[8]。众多研究证实了鼻咽癌的发生与EBV病毒感染有着密切的关系。EBV病毒可产生LMP1、LMP2、EBNAI等病毒基因并激活人们自身的免疫系统，通过免疫识别、阻断免疫信号传导、影响抗原蛋白水平等使人们的免疫系统瘫痪并抑制宿主细胞凋亡[9]，从而达到致病目的。TAO等[10]在对鼻咽癌与EBV病毒的关系进行研究时发现：潜在膜蛋白1(LMP1)是原发EBV编码的癌蛋白可改变多种细胞机制和致癌特性，包括转化、鼻咽癌上皮细胞的死亡与存活。LMP1可能会增加蛋白质修饰，如磷酸化，并通过宿主适配器分子和转录因子的脱轨激活启动异常信号，其研究结果表明LMP1与癌症干细胞、代谢、鼻咽癌的重组、表观遗传修饰和治疗策略均有着密切的关系。YANG等[11]通过对鼻咽癌形成机制的研究发现鼻咽癌中的EBV感染是一种Ⅱ型潜伏性感染，可表达多种基因，其中最重要的一种基因就是LMP1，LMP1是肿瘤坏死因子受体家族成员之一，被认为是EBV的一种有效转化蛋白，也是一种致癌蛋白，可通过多种途径导致鼻咽癌的形成。SUN等[12]使用LMP1转化的NP细胞和EBV相关的恶性细胞因子来评估LMP1对活性氧(ROS)积累和糖酵解的活动影响，也得出了鼻咽癌的形成与EBV感染有关的这一密切关系的结论。这些研究成果虽未形成系统化的体系，但为鼻咽癌药物治疗提供了有效的靶点，为未来鼻咽癌患者药物研究提供了方向。

2 早期鼻咽癌的筛查

由于鼻咽癌发病隐匿，发病机制复杂，大多数患者已处于晚期或终末期。目前诊断的黄金标准仍然是活检取样后的病理检查，但由于手术过程有创的原因，潜在患病患者可能不会配合病理检查[13]。因此采用新型的、无创的筛查方法对鼻咽癌的早诊、早治至关重要。目前临床上采用的最主要的检查方法是头颅磁共振成像(MRI)、电子计算机断层扫描(CT)及鼻咽镜检查及活检[14]。然而，由于价格高昂及检查过程的有创，这就限制了鼻咽镜等在鼻咽癌检查中的应用。以致于很多鼻咽癌患者出现了严重的临床症状才来医院就诊，这使大多数鼻咽癌患者到了晚期。因此，发展新的筛查鼻咽癌的方法尤为重要。很多研究鼻咽癌的研究报告已经得出血浆EBV病毒与鼻咽癌患者有着密切的关系。血浆中EBV病毒抗体可以用来检测早期鼻咽癌及评价鼻咽癌患者的预后。而且血浆EBV病毒检测方式的简便及价格便宜，使得它在临床上得到了更多的应用。由于血清EBV病毒抗体VCA-IgA与VCA-IgG与鼻咽癌患者肿瘤复发及预后无明显相关性，这就限制了这两种抗体在筛查鼻咽癌中的使用[15]。NG等[16]采用鼻咽癌无创动态定量聚合酶链反应EB病毒(EBV)-DNA检测筛查系统(NP筛查)，对600例中国鼻咽癌患者进行筛查，其敏感性为98.9%，特异性为99.3%，阳性预测值(PPV)为96.9%，阴性预测值(NPP)为99.7%。鼻咽镜检查的灵敏度为94%，特异性为97.1%，PPV为85%，NPP为98.9%。CHEN等[17]采用PCR方法得出血浆EBV-DNA在鼻咽癌筛查中的敏感性及特异性为97.1%和98.6%。由此可见EBV-DNA在鼻咽癌中的筛查作用是确定的，通过早期筛查，为鼻咽癌患者实现早诊、早治提供了依据。

3 鼻咽癌诊断

鼻咽癌的早期诊断对于鼻咽癌患者的治疗是非常重要的。ZHENG等[18]对245例鼻咽癌患者进行研究并采用定量聚合酶链反应(qPCR)方法测定血浆EBV-DNA含量。与非NPC控制组(平均值=28 copy/ng DNA)和高危控制组(平均值=50 copy/ng DNA)相比，来自NPC患者的样本显示出非常高的EBV-DNA含量(平均值=46 360 copy/ng DNA)，其敏感性为96%，特异性为97%。CHAN等[19]采用聚合酶链反应方法对循环EBV-DNA进行检测诊断鼻咽癌，敏感性及特异性分别为96%和93%。JI等[20]采用PCR测定鼻咽癌患者血浆EBV-DNA对鼻咽癌的诊断敏感性为86.8%。这些研究表明，可以利用鼻咽癌与血浆EBV-DNA的关系使隐匿鼻咽癌可以得到确诊，从而减轻患者的痛楚。

4 肿瘤负荷与EBV-DNA的关系

肿瘤负荷与EBV-DNA有密切关系。HOU等[21]采用实时qPCR研究鼻咽癌患者治疗前后血浆EB病毒(EBV)DNA与肿瘤负荷的关系，通过研究发现治疗前血浆EBV-DNA浓度反映肿瘤负荷，治疗后血浆EBV-DNA的清除预示着远处转移和总体生存的风险。PENG等[22]使用PCR方法对未转移性鼻咽癌患者血浆EBV-DNA预处理水平进行定量测定，发现血浆EBV-DNA是肿瘤负荷的指标。王惠丽等[23]在研究鼻咽癌患者血浆EBV-DNA的临床价值时发现：鼻咽癌患者治疗前血浆EBV-DNA水平与分期及肿瘤负荷有明显相关性。这些研究结果表明鼻咽癌肿瘤负荷与血浆中EBV-DNA密切相关。而这一重要关系也有望为鼻咽癌治疗效果的评估提供良好参考指标。

5 肿瘤分期与EBV-DNA的关系

肿瘤分期与EBV-DNA的关系也较为复杂。YIP等[24]采用EBV-DNA聚合酶链反应方法(PCR)对鼻咽癌Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期肿瘤患者分别进行了检测，结论是血浆EBV-DNA对肿瘤的敏感性分别为22%～86%、48%～95%、74%～100%和79%～100%。CHEN等[25]采用同样的方法对37例无慢性疾病的鼻咽癌患者进行研究，结果显示在不同临床分期的37例鼻咽癌患者中EBV-DNA拷贝数有着不同的表达水平。Ⅲ期和Ⅳ期鼻咽癌肿瘤患者血浆EBV-DNA拷贝数与其他分期比较(P＜0.05)明显升高。GUO等[26]采用PCR对979例接受放疗鼻咽癌患者血浆EBV-DNA进行研究，得出鼻咽癌患者分期越高，血浆中EBV-DNA拷贝数就越高，并建议TNM分期系统应包括EBV-DNA含量，以评估与EBV相关的鼻咽癌患者。陈慧等[27]采用PCR对检测鼻咽癌患者血浆EBV-DNA水平与TNM分期的关系，得出初诊鼻咽癌患者血浆EBV-DNA总阳性检出率为82.97%。临床早期(Ⅰ期+Ⅱ期)EBV-DNA阳性检出率只有61.00%，临床中晚期(Ⅲ期+Ⅳ期)可达到89.91%。T1、T2、与T3、T4期比较，EBV-DNA含量差异也具有显著统计学意义(P＜0.01)。这些研究均显示出早期鼻咽癌患者的血浆EBV-DNA的拷贝数偏低，晚期鼻咽癌患者血浆中EBV-DNA拷贝数远远高于早期。鼻咽癌分期与血浆EBV-DNA密切关系，为临床鼻咽癌分期治疗提供了重要的参考依据。

6 肿瘤复发/转移与EBV-DNA的关系

EBV-DNA对肿瘤复发/转移也产生影响。LAM等[28]采用qPCR对鼻咽癌患者血浆EBV-DNA进行研究，并对复发性鼻咽癌患者鼻咽癌上皮中EBV-DNA水平与缓解期鼻咽癌患者放疗后进行对照，结果显示：EBV检出水平复发组(EDL=2.38)和对照组(EDL=0.17)差异有统计学意义(P＜0.000 1)。

FERRARI等[29]采用PCR对5～7例复发鼻咽癌患者血浆中EBV-DNA负荷进行检测，敏感性分别为71.3%、95%。郭文杰等[30]采用相同的方法探讨EBV-DNA在复发/转移鼻咽癌患者中表达的临床意义，单纯局部复发鼻咽癌患者中，EBV-DNA阳性检出率为56%，局部复发伴转移的鼻咽癌患者中，EBV-DNA阳性检出率为100%。因而得出：鼻咽癌复发/转移与鼻咽癌患者血浆中EBV-DNA的这一关联性，密切关注鼻咽癌患者血浆EBV-DNA水平，可以为以后临床鼻咽癌患者治疗效果的评价提供参考，也为临床工作者们对肿瘤复发的治疗提供了方向。

7 肿瘤预后与EBV-DNA关系

此外，EBV-DNA还影响着肿瘤预后。林炜[31]采用PCR检测不同时期鼻咽癌患者血浆EBV-DNA水平，结果发现：在治疗期间可被检测出EBV-DNA的鼻咽癌患者，其症状改善不明显，而治疗6周后，不能检测出EBV-DNA的鼻咽癌患者，其临床症状改善，肿瘤基本消退。CHEN等[32]对419例非转移性鼻咽癌患者进行了观察研究，并前瞻性地评论了预处理血清淀粉样蛋白A(SAA)和C反应蛋白(CRP)及血浆EBV-DNA对预后的影响。结果发现SAA、CRP检测结果与鼻咽癌预后有一定关系，SAA、CRP水平高的患者预后较差。但SAA和CRP的预测能力低于EBV-DNA。CHEN等[33]采用同样的方法检测晚期鼻咽癌患者血浆EBV-DNA水平与肿瘤体积及预后的关系时发现：鼻咽癌患者预处理血浆EBV-DNA水平可用于预检测局部晚期鼻咽癌患者的预后，治疗前血浆EBV-DNA呈阴性可能有更好的预后。因而可得出：对鼻咽癌患者血浆EBV-DNA进行检测，对于检测鼻咽癌患者的预后有着重要作用。而这也为临床对鼻咽癌预后的评价提供了预见性的参考指标。

8 总结

综上所述，检测不同时期鼻咽癌患者血浆中EBV-DNA含量在鼻咽癌早期筛查、早期诊断、临床分期、疗效评估、预后判断等方面有着重要的临床意义，这种检测方法明显优于传统的检测抗体的方法。虽然新的检测方法优点颇多，但目前的医务人员们仍面临着一些尚要解决的问题：(1)鼻咽癌形成及鼻咽癌肿瘤细胞中的EBV-DNA释放入血的具体机制；(2)在鼻咽癌患者治疗后随血浆中EBV-DNA变化随访时间的确定；(3)在鼻咽癌治疗后为防止肿瘤的复发，血浆中EBV-DNA应维持的范围；(4)在鼻咽癌患者随访后血浆中EBV-DNA持续升高采用治疗方案的研究；(5)如何降低鼻咽癌患者血浆EBV-DNA水平及利用鼻咽癌与血浆EBV-DNA这一关联性研究出鼻咽癌疫苗。虽然这些问题尚未解决，但不可否认的是鼻咽癌与血浆EBV-DNA的这种密切关系，为未来鼻咽癌治疗及预后评价提供了方向。