徐彩红 周向梅 范伟兴 赵雁林

结核病是由结核分枝杆菌引起的人、畜、禽共患的慢性传染病。目前已发现约50种哺乳动物(包括牛、猪、狗、鹿等)和25种禽类可患结核病，其可在人、畜、禽之间相互传播[1-3]。结核分枝杆菌可侵犯人体多个器官，其中以肺结核为主，约占所有结核病的85%以上，主要通过气溶胶(飞沫)传播。

全球潜伏性结核感染人群约17亿，约占全人群的1/4。我国潜伏性结核感染人群约3.6亿，是全球潜伏性结核感染负担最重的国家之一[4]。据2020年全球结核病报告估算, 全球新发结核病患者约1000万例，其中新发利福平耐药患者约46.5万例，约140万例死于结核病。我国2019年新发结核病患者数约83万例，位居全球第三位；估算我国利福平耐药结核病患者数为6.5万例，占全球利福平耐药肺结核患者的14%，位居全球第二位[5]。

结核病是我国重点控制的重大传染病之一，我国政府历来重视结核病防治工作，结核病防治取得了显著成效，防治工作不断深入。近年来先后出台《“健康中国2030”规划纲要》[6]、《健康中国行动(2019—2030年)》[7]和《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》[8]等文件，明确提出进一步加强结核病防治，降低结核病发病率和死亡率。然而，流动人口、耐药及结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染是结核病防治的三大难题，加之糖尿病等慢性病患者逐年增多、人口老龄化程度逐步加重等新问题的出现，使得我国结核病发病率下降缓慢，防控工作面临诸多挑战；要实现世界卫生组织制定的“终结全球结核病流行”的目标[9][即到2035年，各国在2015年的基础上，结核病发病率下降90%(<10/10万)、结核病死亡率下降95%、由结核病引起的灾难性支出降为零]，需要多部门联合,进一步完善结核病防治体系，采取综合的结核病防治措施，加大结核病防治和科研创新投入，才能切实降低结核病疫情。笔者在回顾和总结全国结核病防治工作主要进展和成效的同时，系统梳理了当前我国结核病防控存在的问题和挑战，提出了我国下一步结核病防治工作的对策和建议。

我国结核病防治的主要进展与成就

近年来，我国的结核病防治工作在党和政府的领导下，在全国结核病防治人员的共同努力下，取得了显著成就。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情较1990年显著下降，其中，活动性肺结核患病率下降了36.0%，涂阳肺结核患病率下降了64.7%[10]。结核病疫情的下降得益于各项结核病保障和防治措施的不断提高和完善，具体表现在以下方面。

一、结核病防治经费逐年增长

2000年之前，原卫生部的结核病防治工作经费只有250万元，到2001年中央财政转移支付地方结核病项目经费增加至4000万元，随后逐年稳步增加至2020年的约11亿元。覆盖领域也由肺结核患者发现、治疗等基本工作，逐步扩展到耐药结核病防治、实验室能力建设等领域。自2015年开始，结核病患者治疗管理纳入了国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构为结核病居家治疗患者提供随访管理。

二、结核病法制化建设不断加强

1991年，原卫生部颁发了我国第一部《结核病防治管理办法》[11]，标志着我国结核病控制工作步入法制化管理。1996年，卫生部将肺结核从丙类传染病调整为乙类传染病管理，并于2004年在新修订的《中华人民共和国传染病防治法》[12]中予以明确。2013年，原卫生和计划生育委员会颁布了《结核病防治管理办法》[13]，要求逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系。2020年，国家卫生健康委员会等发布《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[14]，进一步规范并指导各级各类结核病防治工作。

三、结核病防治策略不断完善

随着全球结核病控制策略的迭代更替，我国也适时总结完善了中国特色的结核病控制策略，主要包括以下几个方面：一是结核病预防，即为新生儿、婴幼儿接种卡介苗(BCG)；逐步对潜伏性结核感染者中的结核病发病高危人群开展预防性治疗；在医疗卫生机构等高风险区域强化感染控制。二是结核病患者关怀，即开展以患者为中心的早诊断、规范化治疗、全方位的患者健康管理和关怀服务。三是健康教育，即创新形式，多措并举，对社会公众和重点人群开展健康教育，营造全社会参与结核病防控的良好氛围。

四、结核病监测体系日益完善

自20世纪50年代起，我国在部分大城市初步建立结核病登记报告系统，随着信息化的发展，结核病监测先后经历了手工汇总报表、电子个案报表到基于互联网的个案报告等几个时期。现行的《中国疾病预防控制信息系统》，可实时全方位收集患者诊疗过程的个案信息，并与传染病报告系统有机融合，实现了传染病报告卡实时交换和信息共享及流动人口跨区域诊疗信息交换。正在探索中的、能与区域卫生平台和医院信息系统互联互通的基于患者档案式管理的新型结核病信息监测系统，可以为全国健康保障信息化工程中的疾病预防控制信息系统建设奠定基础。此外，通过定期的结核病流行病学调查，可以评估结核病防治策略对结核病疫情的影响。

五、创新发展结核病防治技术和手段

近年来，我国在结核病基础研究、诊断技术、治疗方案和管理技术领域的科学研究和应用取得了长足的发展。在诊断方面，有基于人工智能的自动化显微镜检测和数字化胸片诊断系统,有自主研发的结核病免疫学和分子生物学诊断技术,特别是近年来恒温扩增试剂盒研发成功，使基层医疗卫生机构能够采用结核病诊断新技术对患者进行诊断；开发基于扩增技术的基因突变检测技术，使临床耐药结核病快速诊断成为可能[15]；在结核病治疗方面，我国主要关注抗结核药品之间的相互作用，研究血浆、尿液中药物浓度及药物代谢和生物利用度，积极研发中药以提高机体免疫力从而发挥抗结核作用，并积极探索耐药患者治疗方案的研究等[16]；在患者管理技术方面，积极引入电子药盒、手机APP、微信等信息化技术辅助结核病患者服药管理，相关研究和应用成果已经被世界卫生组织所采纳[17]；在疫苗研究方面，我国也进行了长期的探索，目前在全球注册的14个结核病疫苗研究中，我国自主研发的AEC/BC02和VaccaeTM2种疫苗位列其中，分别处于临床Ⅰ期和Ⅲ期阶段[5]。

尽管过去几十年，我国结核病防治工作取得显著成效，但是，在现阶段我国结核病防治工作依旧面临着诸多问题与挑战，具体表现在以下方面。

一、结核病防治服务体系功能不完善

我国推行新型结核病防治体系防治模式后，尚未实现结核病“防、治、管”有机配合和无缝衔接。结核病定点医疗机构承担公共卫生职责的补偿机制未建立和落实；各地负责结核病诊疗的医疗机构的结核门诊，普遍存在基础设施不足、实验室设备陈旧、新诊断技术使用不够普及、诊疗能力不足、诊疗欠规范性等；从事结核病诊疗的医务人员收入低、工作积极性不高、专业队伍不稳定等。

观察对象选用2016年12月-2017年12月本院收治的100例老年性白内障患者,采用随机数字表法分为护理组、对照组两组,每组各有50例。护理组中男20例,女30例;年龄62-80岁,平均年龄(68.2±3.7)岁。对照组中男19例,女31例;年龄63-81岁,平均年龄(67.9±3.6)岁。两组患者年龄、性别资料经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。

二、结核病防治运行机制不健全

(一)结核病防治工作经费不足，难以满足我国结核病防治实际工作需求

尽管自2001年起中央及地方各级政府对结核病防治工作投入了大量的专项经费，但是一些地方对结核病防治工作重视不够，尤其部分基层政府缺乏对防治结核病重要性和紧迫性的认识，未将防治工作纳入到当地的社会发展规划。这些地方的结核病防治工作完全依赖中央政府投入或国际合作项目经费，在2004—2011年期间，国际合作项目经费占同期全国结核病防治总经费的近30%，随着国际援助结核病防治项目的结束，特别是结核病防治划归中央事权后，一些地方的防治经费出现了很大的缺口。

(二)药品采购和供应机制落后单一，儿童剂型缺乏

目前主要的一线抗结核药品我国均有生产，药品供应采用的是中央政府集中采购，逐级供应模式，但部分抗结核药品，如对氨基水杨酸钠片、链霉素等，由于需求量小、市场定价低廉、厂家生产积极性不高等因素很难采购。二线抗结核药品采购总量小，很难组成耐多药结核病的有效治疗方案。此外，二线药品价格昂贵，目前贝达喹啉全疗程价格约为1万美元，而全球药品代理机构(Global Drug Facility，GDF)采购药品价格仅为340美元，国内外的药品价格相差20～30倍之多，我国尚不能采购GDF药品的制约因素主要是国家财政中央转移支付到地方，不能形成国家集中采购。我国市场没有儿童剂型抗结核药品供应，儿童结核病患者治疗只能使用成人剂量规格的抗结核药品，许多药品需要掰开使用，无法保证用药剂量的准确性，更增加了用药风险。

三、多部门联合不紧密

(一)人畜间传播现况不清，研究和关注较少

结核分枝杆菌可在人、畜、禽之间相互传播，特别是在活动期[18],人畜禽共患结核病危害人、畜和禽的健康。例如，牛结核病是由牛分枝杆菌(M.bovis)引起的牛的一种慢性、消耗性人兽共患传染病，不仅影响动物生产性能，还波及食品供给、国际贸易、收入及社会稳定，而且人吸入含菌气溶胶或食用未经巴氏消毒的牛奶后，动物结核病可传染给人，从而威胁人类健康。因此，牛结核病疫情形势不仅对我国的奶牛养殖业可能造成影响和损失，而且对人类公共卫生安全造成了威胁。早在世界卫生组织专家委员会第7次会议报告分析影响结核病流行状况的因素时就指出：“除非消灭牛结核病，否则人结核病的控制将不会成功”，表明牛结核病是影响人结核病流行的重要因素[19]。

尽管人畜共患结核病的数据质量和代表性有限，但是随着奶牛养殖业的高速发展，人畜共患结核病的比例应该引起有关部门足够重视。我国2010年有研究报告，新疆乌鲁木齐40例骨关节结核患者中有10例是由牛分枝杆菌感染引起的[20]。2012年有研究报告，山西省219例脊柱结核患者中有12.8%由牛分枝杆菌感染引起[21]。

(二)中医药防治结核病发展明显滞后

近现代结核病中医药防治发展缓慢，同时伴随着我国结核病的归口管理，使得中医系统很难对结核病防治发挥作用，中医药防治结核病的发展明显滞后。尽管中药在治疗结核病方面具有独特的优势，比如中药可以增强患者自身免疫力和对机体功能进行整体调节，通过内因提升结核病治疗效果，达到综合治疗结核病的目的。但是，中医药治疗结核病也存在诸多问题，具体表现为：一方面，中医药研究进展缓慢，研究不够深入，目前大多数中药抗结核方剂来源于传统中医药的实践经验，缺乏基础研究数据支撑，无法用现代科学理论阐释其作用机制；另一方面，对抗结核中药复方有效成分的研究尚处于起步阶段，存在有效成分和疗效研究的严重脱节。此外，中药从原药采集到加工过程中存在诸多不确定因素，质量控制难度较大。

四、科技支撑不充分

我国缺少长期致力于结核病基础研究的机构和队伍；符合生物安全级别的动物实验室和普通实验室数量少；缺少有代表性、权威和共享机制的生物样本库；缺乏战略性、复合型人才；科研、临床、预防相互脱节，源头科技供给不足；临床中一些高端科技和高端器件依赖进口；科学研究不系统与应用脱节现象普遍存在。目前研发和使用的抗结核新药和有前景的新疫苗多为国外研发产品，我国的研究步伐缓慢和投入滞后。

自1921年开始，BCG用于人类接种以预防结核病，已经有近100年的历史。多项研究结果显示，BCG接种可以通过激发人体长期的天然免疫反应而降低对呼吸道感染的敏感性，属于非特异性天然免疫反应。BCG在人群中对于预防结核病的保护力为0～80%不等，业内人士普遍认为BCG对于儿童重症结核病和结核性脑膜炎具有明显的保护力，BCG接种可以明显减少儿童结核病的病死率，然而，接种BCG 在儿童中也呈现出其保护力的异质性。目前研发和使用的抗结核新药和有前景的新疫苗多为国外研发产品，我国的研究步伐缓慢，投入滞后。

一、完善结核病防治服务体系

健全各级各类结核病防治机构分工协作的工作机制，加强能力建设，提高“防、诊、治、管、教”的综合服务能力；探索与公立医院改革工作相结合，落实结核病诊疗首诊负责制，落实对承担公共卫生任务的医疗机构的补偿机制，将结核病的规范管理纳入医疗机构等级考核指标体系；充分发挥疾病预防控制机构在结核病防治工作中的纽带和桥梁作用，进一步确立疾病预防控制机构在结核病防治中的牵头和引领作用，发挥疾病预防控制机构对医疗机构和基层医疗卫生机构在结核病防治工作中的技术指导和技术考核职能，将结核病防治工作纳入医院绩效考核、等级评审和医生职业资质评定中；按照基本公共卫生服务工作的要求，通过激励考评等手段，调动基层医疗机构的工作积极性，扎实做好患者的全程随访管理；积极发挥科研院所、大专院校、行业学会/协会的技术支持和科研协作作用，协助培训和宣传，规范行业行为；优化资源配置，加强信息化建设，充分利用“互联网+结核病防治”等信息化手段，探索建立区域性结核病防治综合指导和示范中心。

二、实行结核病免费诊断和治疗

将用于结核病治疗的全部抗结核药品纳入国家医保甲类目录管理，实行“医保先行、财政兜底”的结核病免费诊断和治疗；对于耐药结核病药品实行国家谈判或者国家统一集中招标、分散使用的方式，享受GDF国家采购价格，降低采购成本。

三、对于传染期患者实行隔离治疗

对于活动性结核病患者应根据当地实际情况，采取居家隔离和(或)住院隔离治疗相结合的方式，实行全程管理和落实全流程中的患者关怀措施，以提高患者依从性，减少和避免结核病在社区中的传播。

四、实施结核病防治人才发展和学科建设工程

实施针对性的结核病防治人才发展工程，培养适应新时代发展和要求的结核病防治人才队伍，培育一批复合型人才，加强人才培养和队伍建设，吸纳中医药专业人才，提升结核病防治能力和学科建设。

五、设立结核病重大研究计划

发挥科技在结核病防治中的支撑作用，设立针对结核病防治问题导向和需求导向的研究课题，加强应用性和基础研究，应用现代科学理论和技术方法探索中药复方的作用机制，探索研究中药复方和西药的相互作用，建立中西医结合治疗结核病的新方案，重视中医药的传承、发展和创新研究。

六、联合多部门阻断人畜禽之间的传播

卫生健康部门和农业部门等联合开展针对阻断人畜禽传播的项目和计划，全链条降低结核病负担，促进人群中结核病的防治，以及农村养殖经济的持续繁荣和壮大。

七、开展结核病防治工作的综合质量控制

对结核病防治网络单元中的疾病预防控制机构、医疗机构和基层医疗卫生机构，以定期与不定期相结合的方式，开展覆盖结核病预防、登记报告、诊断治疗、管理和宣传教育全过程和全链条的综合质量控制工作，实施全流程的患者关怀。

继续坚持以人民健康为中心，坚持科学防治、依法防治和创新发展，大力倡导个人是健康第一责任人，充分发挥社会主义制度优势，践行和落实“健康入万策”的战略方针，全社会动员、多部门联合，共同努力，采取切实可行的创新手段防治结核病，医疗卫生部门与农业部门密切合作，加强结核病防治网络建设，积极促进科技创新，加快推广适宜技术在结核病防治中的应用；积极开展科学研究，加强国际合作，提高科学防治水平和科技支撑力度；积极推动大数据、人工智能和云计算等前沿技术，系统地对宿主、病原菌和环境3个要素进行生态学研究；整合以患者为中心的综合防治措施，提供强有力的政策支撑，以结核病防治依靠科学研究、科学研究面向结核病防治为先导，加大科技创新力度，积极推广适宜技术的临床应用，朝着早日实现2035年“终结结核病流行”的目标迈进。