廖红建，兰金山

（衢州市人民医院，浙江 衢州 324000）

气管插管全身麻醉是目前手术中最常用的一种麻醉方式。临床上，外科全麻术后声音嘶哑发生率较低，但会给患者造成巨大的心理压力并影响术后恢复。现回顾性分析本院接诊的由外科全麻手术后引起的声嘶患者39例，探讨其声音嘶哑的原因、诊断、治疗及预后，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2009年10月-2019年3月接诊的全麻手术后声嘶患者39例，其中男14例，女25例，年龄22-75岁，就诊于全麻术后1天-1个月。其中颅底手术后1例，骨科颈椎手术后2例，甲状腺手术后16例，肺、食管、纵膈、心脏大血管等心胸外科手术后13例，肝胆胰脾胃肠等腹部手术后7例。所有病例术前均发声正常，无喉部疾病史。39例临床症状均为麻醉清醒拔管后出现不同程度的持续性声嘶，可伴有咽喉疼痛、饮水呛咳等。39例中单侧声带麻痹25例，声带创伤性水肿7例，环杓关节半脱位3例，癔症性失声和喉损伤性肉芽肿各2例。

1.2 方法 所有病例行视频喉镜或电子喉镜检查，明确诊断后根据分类诊断给予相应治疗。单侧声带麻痹给予营养神经药物 （如维生素B1、B12、三磷酸腺苷等）、糖皮质激素、发声功能锻炼等综合治疗；声带创伤性水肿给予普米克雾化吸入抗炎消肿治疗；环杓关节半脱位则给予表麻经硬管视频喉镜环杓关节拨动复位术治疗；癔症性声嘶给予暗示治疗；喉损伤性肉芽肿则给予硫酸锌口服治疗。

2 结果

25例单侧声带麻痹患者术后半年复查，8例声带恢复活动，发音清晰，17例声带未恢复活动，但其中15例对侧声带已越过中线代偿，声门闭合可，患者声嘶不明显；2例对侧声带代偿差，声嘶仍明显，建议尽早行喉返神经颈袢吻合术手术治疗，但患者拒绝。7例声带创伤性水肿患者给予普米克雾化吸入抗炎消肿治疗1周后声嘶缓解。3例环杓关节半脱位患者行关节复位术后1周咽喉疼痛消失，术后2周发声完全恢复正常，复查喉镜示声带恢复活动。2例癔症性失声给予暗示治疗后声音立即恢复。2例喉损伤性肉芽肿患者给予硫酸锌口服治疗3个月后复查，患者发音清晰，喉镜显示肉芽肿消失。

3 讨论

气管插管全身麻醉外科手术后声音嘶哑可由多种原因引起，主要与手术直接或间接损伤、气管插管损伤、围手术期精神刺激因素诱发癔症性失声有关。（1）手术直接或间接损伤，本组手术损伤致声带麻痹达25例（64.1%），其中甲状腺手术及心胸外科手术是导致患者声带麻痹的主要原因，这与喉返神经的解剖行程有关。解剖上，迷走神经主干及其分支喉返神经行程较长，从颅内经头颈部一直到胸腔，进而返回颈部支配喉部运动和感觉。在迷走神经主干及其分支喉返神经路径上的手术操作，包括延髓、颅底、上颈部、甲状腺或甲状旁腺、肺部、食管、纵膈、心脏大血管等部位或器官的手术都可能直接或间接损伤迷走或喉返神经致声带麻痹。神经损伤的类型有切断、结扎、电灼、钳夹、挫伤、牵拉、过分游离神经损伤滋养血管以及周围组织水肿、血肿、瘢痕粘连压迫神经等。损伤程度轻重不一，预后和损伤程度有关。文献报道，腹部手术引起声带麻痹的原因系手术中牵拉迷走神经的可能性大[1]，但本组7例腹部手术后未见声带麻痹。（2）气管插管损伤。主要有声带创伤性水肿、环杓关节半脱位、喉损伤性肉芽肿、声带麻痹等。本组气管插管损伤达12例（30.8%）。气管插管损伤主要由插管操作者技术不熟练和患者插管条件不良导致，气管导管型号过大以及操作者未在肌肉充分松弛的情况下插管也可导致气管插管损伤。气管插管时膨胀的气囊可压迫声带下缘1cm左右的喉返神经易损区或甲状软骨沟后方的喉返神经前支区致声带麻痹[2]。但本组39例尚无气管插管损伤致声带麻痹的病例。本组3例环杓关节半脱位均发生于肝胆胰脾胃肠等腹部消化道手术后，作者认为可能与术前留置胃管有关。留置胃管不仅可以直接导致环杓关节半脱位，同时可增加气管插管阻力，导致插管困难，增加环杓关节半脱位的风险，该观点与已有文献[2]报道一致，仍需进一步验证。（3）围手术期精神刺激因素诱发癔症性失声。本组癔症性失声2例（5.1%）。癔症是一种心因性、功能性的疾病，仔细询问病史，患者既往多有癔症性人格基础，即高度情绪性、自我中心性、受暗示性及丰富的幻想性[3]，在围手术期常有社会心理应激事件导致的精神刺激诱发因素。癔症性人格是发病基础，而心理社会因素是常见诱因，起了“扳机”作用。

借助喉镜临床上全麻术后声嘶的分类诊断并不困难。但需注意鉴别环杓关节半脱位和喉返神经麻痹，因为两者的治疗方法截然不同，鉴别要点为：（1）声带麻痹患者一般有迷走神经主干及其分支喉返神经路径上的手术史，为术后发生，而环杓关节脱位患者一般有插鼻胃管或气管内插管病史，为插管后发生；（2）声带麻痹患者喉镜下可见双侧声带等长，而环杓关节半脱位患者双侧声带不等长，其中前脱位时患侧声带缩短，声带膜部呈弧形，声门呈梭形，后脱位时患侧声带较健侧长，声带边缘直，吸气时声门呈梭形；（3）声带麻痹患者行复位治疗一般无效，而环杓关节半脱位患者行复位治疗往往有效。同时，在全麻术后声嘶的分类诊断中，要注意识别癔症性失声。癔症性失声常表现为突然失声或仅能发出耳语声，喉镜下见声带光滑、活动可，发“咿”时声带内收不完全，声门尚留一小裂隙，咳嗽及发笑时声门能完全闭合，常是癔症性失声特征性查体征象，癔症性失声对暗示治疗往往有效，同时也可验证诊断的正确性。

治疗上，全麻术后声嘶经分类诊断后分别给予相应治疗，除神经严重损伤致声带麻痹不可逆外，一般预后良好。对手术损伤导致的声带麻痹患者，目前一般可先予营养神经药物、糖皮质激素、发声功能锻炼等综合治疗，如术后半年仍有明显声嘶，目前首选同侧或对侧颈襻主干喉返神经吻合术，疗效最为确切。本组25例声带麻痹患者经保守治疗，23例声嘶明显恢复，其预后与文献[4]报道一致，但2例术后半年仍有明显声嘶，因对生活影响不大，患者未遵医嘱行手术治疗。对气管插管后喉损伤性肉芽肿，一般认为手术治疗无效，复发率极高[5]。本组2例气管插管后喉损伤性肉芽肿患者给予硫酸锌口服治疗，效果良好。对环杓关节半脱位，目前主张在原发病允许的情况下尽早行关节拨动复位治疗，本组3例行表麻经硬管视频喉镜环杓关节拨动复位术治疗，效果良好。复位时注意应尽可能沿环杓关节跨动的长轴轻柔拨动，避免暴力导致关节腔进一步损伤，甚至关节完全脱位。

综上所述，气管插管全身麻醉外科手术后声音嘶哑主要因气管插管和手术操作不当导致，也可能因围手术期精神刺激因素诱发癔症发作引起。术前应与患者及家属充分沟通，医生插管时以及术中在喉返神经或迷走神经旁操作时应谨慎细致，防止对神经、声带及环杓关节的损伤。术后应注意观察患者的发音，一旦发现声嘶，应及时行喉镜检查，明确声音嘶哑的病因并尽早治疗。