安常明，李正江

100021 北京，国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 头颈外科

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早是由丹麦学者Kehlet[1]于1997年提出的，利用围手术期的各项措施减少手术应激带来的各器官损害，降低手术相关的并发症及治疗费用，促使患者快速康复，之前也有人称为快速康复外科(fast track surgery,FTS)。ERAS的理念提出后便迅速得到国际和国内同行的认可和实践，ERAS的相关研究表明ERAS能减少了近50%左右的外科并发症的发生，同时明显缩短住院时间[2]，不仅有利于患者的康复，也减少社会和医院的医疗负担，是一个多方共赢的结果。而甲状腺领域的ERAS也同样取得良好效果，随着住院时间的缩短，甲状腺的日间手术或23 h甲状腺手术广泛开展起来。

1 甲状腺ERAS的开展现况

美国自1980开始开展日间手术，20世纪以来才得以推广，占甲状腺手术的比例也逐渐升高。Terris DJ团队报道从2006～2013年他们日间手术的比例从60%上升至90%以上[3]，而同时期美国所有的日间手术比例上升至25%以上[4]。同住院甲状腺手术相比，日间手术的患者具有更低的并发症发生率、再次入院率，当然，日间手术多是由手术量大的医疗中心或医生完成[5]。美国2013年也出版了日间手术的专家共识(此处的日间手术即指术后当天出院，不需要过夜或转入监护病房的甲状腺手术)，对手术患者的选择、麻醉、手术、术后康复等等都有具体要求，对指导目前国际国内日间手术的开展有重要意义[6]。并不是所有患者都适合日间手术，因此应当对患者进行严格筛选。我们国家2018年发布了甲状腺的指南共识[7]，囿于国内外医疗资源和就医形势的差别，国内开展ERAS或日间手术的量比较少，而且多为24 h内的出入院手术, 这和国外严格的日间手术并不太一致。

国内开展日间手术的中心均集中在医疗资源丰富的大城市。李新营团队自2014年开展日间甲状腺手术以来，至2018年日间手术已占择期甲状腺手术的25.45%，和国外比例相当，报道的1 023例甲状腺日间手术，包括275腔镜甲状腺的患者，平均住院时间(20.6±6.9)h，作者认为术前严格筛选患者，治疗全程在ERAS理念指导下，日间甲状腺手术是一种安全可行、方便高效的手术方式[8]。上海仁济医院张云团队分析了2013年一年内的597例甲状腺日间手术，同2 168例非日间手术比较，发现日间手术模式可有效减少患者住院天数和住院费用，由专业组医师负责更能保证手术的安全，缩短手术时间[9]。四川大学华西医院也是国内较早开展了日间病房手术，戴燕团队报道了62例甲状腺手术患者，发现同传统住院手术相比，住院时间和住院费用均明显降低，而手术并发症和再入院比例无明显差异，认为日间手术是安全可行，而且提高公共资源的利用效率，值得进一步推广[10]。北京大学第三医院建立康复病房，甲状腺患者按快速康复流程在能够明显缩短住院时间[11]。国内专家也纷纷对日间手术的发展和前景进行了展望，认为日间手术是未来的手术新模式，能够实现优质医疗资源利用的最大化，降低医疗费用和改善看病感受，但鉴于目前国内外医疗形势差异，对日间手术的开展仍有一定顾虑，特别是严重并发症的预防及及时处理，国内不时有类似的案例发生[12-13]。从医疗发展的总体趋势来看，ERAS是未来外科发展的必然方向，甲状腺日间手术的比例也会逐渐提高，这将使得社会、医院医生和患者均获益[14-15]。

2 甲状腺ERAS的本质是甲状腺手术的全程科学化管理

ERAS理念贯穿于外科的围手术期，甲状腺ERAS理念的本质就是全程科学化的管理，核心是甲状腺精细化手术。ERAS非常强调患者的舒适程度，达到无痛和尽早康复的要求[1]，而甲状腺手术一般疼痛并不明显，主要是术后的出血、积液和感染等并发症的管控，这和患者选择、手术操作关系密切，中国医学科学院肿瘤医院从2018年3月开始探索不放置引流的甲状腺ERAS，结合美国ATA的日间手术标准，筛选的标准包括：1)肿瘤直径<4 cm；2)cN0或者cN1a患者；3)年龄大于18岁小于75岁；4)无心肺等重要脏器功能障碍；5)既往无甲状腺手术史；6)ASA评价1～2级；7)患者依从性较好。排除标准包括：1)侧颈淋巴结需要探查或清扫的；2)手术时间超过3 h；3)术中渗血明显或出血量大于400 mL；4)术前或术中喉返神经损伤的；5)其他突发状况需要出组的。经过2年多的探索，我们目前也将胸骨后甲状腺肿、甲状腺炎的患者作为排除对象，对于符合条件但颈部组织疏松的老年患者也应谨慎不放置引流，主要这些患者容易出现积液的发生。

甲状腺精细化手术核心是精细化的被膜解剖技术，应用神经监测、纳米碳等辅助技术保护重要的神经和甲状旁腺，正如葛明华强调的，甲状腺外科医师必须重视甲状腺癌精细化手术，追求“高质量”的手术，而不仅仅是快速的手术，从而达到“高质量”的术后康复[14]。Gil Z和Patel SG介绍了美国纽约纪念医院的甲状腺手术经验，非常值得大家学习借鉴[16]。国内的直型双极切割电凝镊的应用让精细化解剖程度更进一步，采用该双极的“微凝切”技术进行全程精细化解剖可以减少术中出血、减少手术时间和术后并发症发生，作为国产设备应当在全国进一步推广，提高国内甲状腺的技术水平[17]。我科自2016年开始使用该设备以来，在手术医师、床位不增加的情况下，手术量每年增长10%以上，术后出血等相关并发症发生率逐年下降，和应用双极精细化操作的实现密不可分。

3 中国甲状腺ERAS的争议热点之一：术后是否需要放置引流

ERAS理念不主张放置腹部引流(高水平循证证据，强烈推荐)，因为这将限制患者的早期活动[18]，国外多项Meta分析、系统综述或随机对照研究等高水平循证医学证据均已表明放置引流与否与甲状腺手术术后出血、呼吸窘迫等并发症的发生率并无关系，放置引流并未给患者带来益处，反而明显延长了住院时间[19-24]，美国2013甲状腺日间手术共识中指出：多项前瞻性随机研究表明，应用不复杂的甲状腺全切除、腺叶切除和次全切除后放置引流并不减少术后出血，因此大多数进行日间手术的患者不需要放置引流[6]，而近期的一项大型的Meta分析显示甲状腺术后出血的唯一因素是Graves病[25]。

因此，国内的甲状腺ERAS共识建议“常规放置引流管但应根据引流情况尽早拔除”[7]并不符合循证医学得出的结论，常规放置引流并无必要，对于经过选择的患者可考虑不放置引流。处于对术后出血、积液的担心，尤其是术后窒息等严重并发症将严重影响医师后期的执业，传统倾向于放置引流，但“常规放置引流”已经由循证医学证明并非必要，我们应当扭转目前认识中存在的“传统操作”，建议依据需要决定是否放置负压引流。

4 中国甲状腺ERAS在不断突破完善中前行

黎介寿院士于2006年率先将ERAS引入中国并应用于临床[26]，之后各个专业的ERAS相继陆续开展，甲状腺ERAS的专家共识也于2018年推出。不同的生活状况、生活水平和医疗状况决定了甲状腺ERAS的理念还不能在国内广泛普及。发达国家患者大多愿意居家接受家人的照顾，家庭环境有利于术后康复，同时高昂的医疗费用也驱使患者选择居家而非在医院度过康复过程，2006年美国甲状腺住院手术费用是日间手术的3倍(22 537vs7 222)[27]。

中国由于医疗水平地区差异较大，因此开展日间手术或ERAS的均为优质医疗资源单位，患者更愿意在医院完成手术及术后康复过程，医院的床位和护理费用相比国外较低，而且有保险覆盖，因此患者在治疗初期接受ERAS或日间手术理念是有一定难度的，因此我们在进行ERAS患者筛选时选择认可度较高、依从性好的患者，这些只能随着社会的进步、医疗体系的不断完善才能更好的实施。

甲状腺术后并发症的处理和观察也是ERAS实施的困难之一。国外的医疗体系完备，医生培养制度均一化，社区医院医师完全能够处理简单的外科伤口问题，而国内只能到大医院进行处理，一般医院都会建议由主刀医师或手术医院来处理，可能会耽误治疗良机，经过我们的探索，我科进入ERAS流程的患者均要求住所在30 min内能到达较大的医院，同时告知紧急联系电话，对于外地来京患者建议在医院附近居住，3 d后复诊观察伤口后再返回，保障患者的安全。

总之，甲状腺ERAS对整个医疗团队包括手术医师、麻醉师、护理人员等提出了更高的医疗要求与责任要求，这同时也意味着更大的医疗风险[28]，同时ERAS理念的推广和实施面临着诸多社会、医院和医患之间的困难，但其应用是我们未来外科的发展方向，国家医疗制度的不断完善和医疗形势的好转将有利于开展，需要我们在中国当前实际情况下针对性地解决问题，在不断突破完善中前行。