范俊 秦世炳

HIV感染/AIDS患者增多是近几年结核病发病率上升的重要原因之一，在2017年全世界大约有30万例HIV感染/AIDS患者因并发结核感染而死亡[1]。MTB是HIV感染/AIDS患者最常见的机会性感染致病菌，但是现在公众甚至于医务工作者对HIV并发MTB双重感染导致的严重危害认识不足或者根本没有认识，因此有必要郑重提请大家提高认识，加强对HIV并发MTB双重感染的全面认知与研究。

在因HIV感染/AIDS死亡的患者中，30%～40%的患者死于结核病[2]。而在HIV并发MTB双重感染患者中，70%同时并发有肺外结核，尤其是脊柱结核[3]。HIV感染/AIDS与脊柱结核相互影响，将促进病变进展、恶化并缩短死亡时间；同时，HIV感染/AIDS并发脊柱结核患者多伴有较大的寒性脓肿、严重的躯体疼痛症状、脊髓神经功能障碍甚至发生不同程度的截瘫，需要进行手术治疗[3]。

虽然有很多报道AIDS患者进行手术的文献，但是脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者进行手术的文献报道并不多见。这可能与下述因素相关，如：患者例数少、手术适应证掌握及手术经验的缺少、担心医者术后感染HIV等。本期重点号对脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗和预后进行了集中展示和探讨。笔者根据本期重点号刊出论文及当前国内外学者报告中所阐述的观点进行梳理、总结，希望对提高我国防痨工作者对脊柱结核并发HIV感染/AIDS的认识及研究水平有所帮助。

目前，关于结核病并发HIV感染/AIDS的外科治疗个案报道较多。主要是并发淋巴结结核、肠结核等，对于并发脊柱结核的报道较少。因此，我们对于结核病并发HIV感染/AIDS的认知停留在单纯HIV感染/AIDS或者单纯脊柱结核方面；综合的诊断及治疗没有形成系统的专家共识[4]。作为防痨人，我们应该了解如下相关的基本知识。

一、重视脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊疗常规

对于脊柱结核怀疑并发HIV感染/AIDS的患者，首先必须在医院做初步筛查，包括严格的流行病学调查、既往病史调查、有无高危行为等；并进行HIV实验室检测的初步筛查。如果初筛阳性，首诊医生必须联系院内流行病学研究室进行复诊检测，并送本市市级疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)做进一步的确证试验。确证试验阳性后再进行下一步的诊疗及相关处理[5]。

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的临床表现复杂多样[6]，诊断存在一定的困难。主要是HIV感染/AIDS患者身体素质较差,并发症较多，脊柱结核的典型症状，比如死骨、脓肿等往往缺失。因此，想要提高脊柱结核并发HIV感染/AIDS的诊断水平，首先要确诊患者是否为HIV感染。HIV感染的实验室检查主要包括HIV-1/2抗体筛查、HIV-1/2抗体确证试验、CD4+T淋巴细胞计数、HIV核酸定性与定量检测，以及HIV分子药物敏感性试验(又称“基因型耐药检测”)[7]。HIV-1/2抗体筛查是判断是否为HIV感染的重要方法，包括酶联免疫吸附试验(ELISA)、化学发光或免疫荧光试验(CIA/IFA)、快速试验(RT)等，快速试验包括斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒、免疫层析及明胶颗粒凝集试验等。HIV-1/2抗体的确证试验包括免疫印迹(WB)法，条带/线性免疫试验和快速试验(RIBA/LIA)方法，国内主要以WB法为主。HIV-1/2抗体的确证试验对HIV感染早期或者终末期患者会出现假阴性的结果，在出具报告时应充分考虑患者的暴露时间及其免疫状态，并结合其他实验室检测指标进行综合评估。

二、严格制订脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的治疗方案

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的治疗较为复杂，应该严格按照抗结核和抗HIV感染的治疗方案进行，在临床实践中认为抗病毒与抗结核治疗联合应用，能够达到最佳效果，促进患者疾病的治愈[8]。但因为联合治疗药物的多样化容易产生大量不良反应，致使部分患者中断治疗，再加上患者多数是因为静脉吸毒导致疾病，较难进行督导管理。因此，治疗过程中应该对患者进行严格的督导和管理，才能达到最好的药物治疗效果。

在有效药物疗效的支持下行手术治疗是一项重要的促进患者治愈最直接和最好的治疗方案，本期重点号就全方位阐述了严格的脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的手术方面的若干问题，其中特别提到CD4+T淋巴细胞检测是目前衡量可否行手术的重要指标。据成都市公共卫生临床医疗中心HIV感染者Ⅰ类切口手术抗生素的使用情况分析研究显示[9]，CD4+T淋巴细胞计数<200、200～350、>350个/μl 的患者术后感染率分别为16.67%、6.06%、4.35%。在患者CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl时行手术需谨慎对待。若非急诊手术，经积极抗病毒治疗待CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl时再行手术，可以减少术后并发症的发生[10]。在手术方式上，前路手术、后路手术及前后路联合手术方式仍为最经典的术式[11]：前路手术能直接显露病变椎体，显露范围较大，病灶清除彻底，植骨容易，更适合于椎体破坏严重、巨大椎旁脓肿形成、后路难以进行支撑植骨的患者；患者一般体质相对较差、耐受不了长时间手术及多个切口时，后路手术将成为唯一选择；前后路联合手术并非该类患者最理想的手术方法[12]，该技术相当于2次手术，其带来的手术时间延长、出血量增多、术中术者职业暴露概率增加等问题，导致该技术不可能作为该类患者的最理想手术方法。目前，较广泛应用的微创手术，包括CT引导下介入治疗、腔镜手术治疗等，可作为治疗的选择和补充。

三、正确看待脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者手术过程中的防护

脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者手术过程中的防护问题非常重要[13]，在本重点号论文中专门提及了职业防护的问题，如果这个问题解决了，防痨人员对脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的手术积极性会有很大的提高。与其他外科手术相比，脊柱结核手术复杂程度较高，手术时间长[14]，手术操作显露位置较深，更易发生针刺伤及体液飞溅导致的黏膜暴露。因此，在常规防护设备的基础上，手术医生和器械护士应当佩戴防护眼罩或面罩，穿着长款防渗透手术衣和防护鞋套，使用双层手套。建议手术医生与器械护士为同时参加过多台普通患者手术的配合娴熟的手术团队[15]，如此能够最大程度地降低误伤等导致的职业暴露的发生。一旦发生职业暴露，需及时上报主管部门并及时处置[16-17]。暴露者需接受感染病专家评估，现在职业暴露后有合理有效的抗病毒药物治疗方案，并得到验证；另外，必要时积极给予心理干预[18]，也是不可或缺的。

四、促进对脊柱结核并发HIV感染/AIDS的临床和科研投入意义重大

结核病是人类健康的最大杀手之一，也是HIV感染/AIDS的主要死因之一。为了人类的福祉，增加结核病并发HIV感染/AIDS的共同研究及合作研究意义非凡；另外，要进一步提高公众、医务工作者和政府公共卫生决策者对结核病并发HIV感染/AIDS防治的认识，以及相关科普宣传的水平和效果。本期重点号着重介绍和分析了脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的诊断、治疗及防护方面的内容及处理措施，希望进一步规范脊柱结核并发HIV感染/AIDS患者的治疗，提高骨关节结核医生的诊治水平，为实现2035年终止结核病流行的战略目标做贡献。