颜思阳，周德生

脑卒中已经成为世界上致死和致残的第二大原因[1-2]，以突然发病的神经功能缺损为特征。缺血性脑卒中(ischemic stroke，IS)即脑梗死，约占全部脑卒中的69.6%[3]，是脑卒中死亡的首位原因。而受诸多条件的限制，临床上大多数急性缺血性脑卒中病人并未接受积极治疗。现有研究提示线粒体功能障碍在其发病中扮演着重要角色，其中线粒体自噬不容忽视。而脑梗死属于中医“缺血中风”范畴，基于荣气理论在脑梗死临床应用经验，认为荣气虚滞是脑梗死发病的主要病机[4]。荣气包含气、血、津、液等一切精微物质，为精微之源。荣气与脑的生成及生理功能密切相关，其以气化流通为用，内化脑髓神机，外显为各种生理现象。脑梗死荣气虚滞病机以肝肾阴虚、虚风内动、兼夹内生邪气为特征，以脑络阻滞、神不导气、脑髓失充、神机受损为临床表现[5]。作为机体最基本的生命活动，荣气气化功能障碍贯穿了脑梗死发病的始终。对于荣气与线粒体相关性的探讨有助于为脑梗死的治疗提供新的方向。

1 从线粒体功能认识荣气虚滞理论

线粒体在某种意义上反映了“荣气”的作用。荣气兼赅阴阳气血津液的综合功能[4]。①滋养充形：荣气包涵一切精微物质，流沛全身，充养形体，滋润脏腑。②气化流通：荣气为生身之元气。荣气之温运、滑利、宣通、疏泄等皆由其气化流通，无所不达，无所不至，升降相因，出入相随，表现为各种功能。③外显神气：神为荣气外显之表象。④平秘阴阳：荣气中偏阴、偏阳等各种成分相互依存，平衡转化，是维持生命健康的重要条件。而线粒体是细胞内氧化磷酸化和合成三磷酸腺苷(ATP)的主要场所，为细胞的活动提供能量，细胞生命活动所需的能量95%来自线粒体，所以其又有“细胞动力工厂”之称。除为细胞供能外，线粒体还参与诸如细胞分化、细胞信息传递和细胞凋亡等过程，并拥有调控细胞生长和细胞周期的能力。其在形态、功能以及病变上均与荣气具有一定的相关性。①荣气是人体组成及各种活动维持的最基本的物质。线粒体存在于真核细胞细胞核内。两者均为构成生命的基本物质。②荣气包含一切精微物质，兼赅先天之精、水谷精微等，可以推动人体的生长发育，而其又兼有阴阳气血津液的综合功能，动而不息，化生为天地万物，调控其生成、发展、变更和凋亡等生理活动。线粒体将消化、吸收的饮食水谷精微及呼吸摄入的自然界清气相结合，并进行氧化磷酸化反应，从而为机体提供生命活动所必需的能量，是物质代谢的基础。两者同为生命活动的物质基础。③线粒体氧化磷酸化产生的ATP几乎参与了机体所有的氧化还原反应，为机体提供热量，是荣气中属阳部分推动和温煦作用的体现；而线粒体内抗氧化的系统，可以防御自由基的损害，体现了荣气的防御作用；线粒体提供生命基本的能量，调节体内各种营养物质的均衡，与荣气调节人体内各物质使其保持在均衡的状态类似，故二者在功能上具有相似性。④线粒体病变和荣气气化失调均可表现为多系统、具体组织脏器的病理反应，临床表现因部位而有所不同。综上可以认为荣气的物质属性是现代医学的线粒体，而线粒体的功能可以体现荣气的作用。

2 荣气气化异常与线粒体自噬

气化作为《内经》所论生命科学知识体系中的重要命题。气化是指气的运动及其产生的各种变化。《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气也”，其中的“气”并不是直接的病因，而是指气化障碍的病机，多种病因作用引起气化紊乱而发为百病。荣气作为包含一切精微物质的一元之气，其运动过程及产生的变化兼具了气血阴阳津液的综合功能。仔细推敲荣气虚滞之脑梗死的临床表现，无不与此有关。而线粒体是机体进行有氧呼吸、为细胞提供能量的主要场所，也是缺血后神经细胞死亡的关键靶区。目前，关于脑缺血引起的线粒体分子机制的认识，涉及脑血管疾病的功能，例如凋亡信号传导、线粒体生物发生、线粒体动力学、线粒体自噬和质量控制以及在免疫中的新兴作用[6]。其中线粒体自噬的调控在其转归中起重要作用。现有研究指出，线粒体自噬是一把双刃剑[7]，线粒体自噬不足，受损的线粒体作为脑缺血进一步扩大的主要因素，在脑梗死进程中起重要作用；而当这种降解过程变得失调和过度时，线粒体自噬可能是有害的，最终将导致生物能量危机。基于荣气与线粒体的相关性，本研究从荣气气化不足所致荣气虚与线粒体自噬过度及荣气气化阻滞所致荣气滞与线粒体自噬不足两个方面进行进一步的阐释。

2.1 荣气虚与线粒体自噬过度 脑生理功能的正常发挥，有赖脑脉脑络通畅，其主要与血液充盈、脉管强韧、气机推动等相关，而这些功能的正常发挥均有赖于荣气气化的激发和推动。其中任何一个环节的异常都会导致荣气气化功能失常，导致脑脉脑络失于充养，脑功能发挥异常。适当的线粒体自噬有助于清除受损的线粒体以维持细胞氧化还原的稳态，达到保护神经细胞的目的。而线粒体自噬过度，在降解受损线粒体的同时进一步降解健康线粒体，使机体供能不足，导致更为严重的神经损害。从这一角度而言，线粒体自噬过度，即荣气气化无力，精、气、血、津液等精微物质耗损过度而无以化生。营气和津液化生不足，则脑脉血液失于充养；卫气化生乏源，则不能固护脉管；气机推动无力，则血行瘀滞于脉内；导致脑络闭阻。此外，荣气无以化生，脑髓无所充养，而成脑梗死虚之病机。

2.2 荣气滞与线粒体自噬不足 滞，有壅滞、不畅通之意。荣气滞者，或有血液瘀滞，或有气机阻滞，或有痰湿凝结，或内生六淫等一切有形实邪停于脑脉脑络，使其气机升降运动障碍而出现一系列病理状态。而脑梗死发病者，大多会出现气血虚滞，荣气不得宣通的表现。脑梗死因于实者，初期多因痰、瘀、火等有形实邪壅塞脑络，荣气气化不利，失于流通，停于脑络而发病。另一方面，荣气气化不利，脏腑失和，精气血津液运化失常，久则变生内邪，复生痰瘀等邪实，导致阴阳失衡，随内风上犯脑络，脑络闭阻而发为脑梗死。此之发病，与荣气气化阻滞相关。而线粒体自噬不足之时，不能很好地清除受损的线粒体，而损伤的线粒体聚集于缺血的脑组织，成为脑缺血进一步扩大的关键因素。缺血的脑组织即为停聚于脑内的瘀血，在一定程度上其可影响荣气的升降出入，使荣气气化阻滞而成荣气滞之征象。

2.3 荣气虚脱与生物能量危机 气脱是气虚的一种特殊情况，是病情的危重阶段。荣气气化极度不足，气血津液等精微物质极虚，无以滋养化生先后天之气，导致元气衰败，宗气大泄所致。多见于脑梗死脱证病人，证见多以四肢厥冷、大汗淋漓、气短微弱、神情淡漠、脉微细欲绝等。从线粒体自噬角度分析，这与线粒体过度自噬最终导致的生物能量危机相关。

3 调理气化是缺血中风的重要治疗方法

脑梗死临证之时，首当着眼于病位，脑梗死之病位在脑，当以上行入于脑络之药，如石菖蒲通九窍，明耳目；辛夷治头面九窍之病等。此外，其多有痰湿血瘀等病理邪实作用，治疗时当分邪而治，施以化湿祛痰之半夏、白术，或活血祛瘀之桃仁、红花、赤芍等。而在运用针对脑梗死病位和病邪的治疗药物同时，可根据荣气虚滞偏重之不同而调节荣气气化状态，恢复人体内在环境的和谐以调节线粒体自噬，从而达到神经保护之功。即通过调整荣气的运动，使其恢复到相对的协调状态，以除疾却病，达到以平为期的目的。对于其调理方法，归纳如下。

3.1 补益荣气 补益法主要针对荣气气化无力所致荣气虚之临床症状而设。荣气虚者，包括精血、气阴、津液的亏损。而根据其精微物质亏损的偏重，治疗当有偏于填精补血，益气滋阴，养阴生津的侧重。治之当加以滋补精血、养阴益气的柔药为主，如熟地黄、当归、白芍、黄精、龟甲等。深蕴“精不足者，补之以味，上行至脑以为生化之源”之理。

3.2 疏导荣气 荣气气化阻滞所致脑梗死主要表现为脑络不通，其主要与气机升降运动失常有关。相关病理因素主要有气滞、痰凝、血瘀等，而临证之时在去除病因的基础上，还应当给予疏导，使其能顺利地进行升降出入运动。故治疗上多施以行气通络之药。如适当加陈皮、九香虫、川芎等辅以行气通滞。此外，藤类药物亦多通络，临证之时可加以钩藤、石楠藤、鸡血藤等，取其气行走之意。

3.3 调和荣气 荣气中的各种成分，有偏属于阴的，有偏属于阳的部分，各种成分互根互用、相互转化，以平为期。而脑梗死表现为重症之时，荣气损而精微物质衰，无以滋养充形，气化流通无力，神色衰惫，终可至阴竭阳亡之危重证候。此属于荣气虚脱之证，当立即以人参、附子等补气回阳；麦冬、山茱萸等滋阴敛阳；必要时可加煅龙骨、煅牡蛎等以收敛固涩。

4 医案举例

病人，女，59岁。2017年11月28日由家人推轮椅送诊。主诉：左侧肢体乏力20余天。自诉20余天前突发左侧肢体乏力，行动不利，遂于当地医院行核磁共振检查(MRI)，诊断为：①右侧基底节区腔隙性脑梗死；②脑萎缩。予相关治疗(具体用药不详)后症状无明显好转。既往有高血压病病史8年余，血压控制欠佳。刻诊：左侧肢体乏力，活动不利，感觉稍减退，神清，语利，口舌歪斜，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干，小便黄，大便秘结，口唇紫暗，面色晦暗，舌紫暗，舌下脉络迂曲，苔少，脉细涩。治用：活血补血，行气化瘀，益气养阴。组方：鸡血藤25 g，石楠藤25 g，玄参15 g，生地15 g，当归15 g，乳香6 g，没药6 g，川芎6 g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。药后病人肢体乏力等症状明显改善，守方加减再进14剂而基本痊愈。

按语：本案属缺血中风病阴虚血瘀证，病人以左侧肢体乏力为主诉，伴有眩晕耳鸣，手足心热，咽干等表现。病人年逾花甲，元气亏损是肯定的，而脾胃虚衰运化失常，后天不能充养先天，精髓生化乏源，脑髓虚损，此为荣气气化不足所致荣气虚之征象，而脑髓失充，脑阴不足无以濡养，脑窍脑脉干涸，血液运行失畅，而成血瘀，阻滞气机运行，此为荣气气化阻滞所致荣气滞之征，荣气虚滞两相杂合，形成阴虚血瘀之缺血中风，故临证之时在补益荣气之虚时，亦当疏导荣气之滞。本方中君以鸡血藤、石楠藤活血补血，同为藤类药物，故能流利经脉，标本兼治；臣以生地、当归、玄参益肾润脾、补阴养髓，同时可化瘀清热；佐用乳香、没药疏导气机；使以川芎，本为血中之气药，并可引药直达病所。全方标本兼治，在补益荣气之虚之时同时疏导荣气之滞，使荣气气化达到平衡协调而病愈。

5 小 结

荣气并非传统意义上的精气、气血、津液，而是包含一切精微物质的一元之气，其升降出入的运动及产生变化的过程体现了气血阴阳津液的综合功能。荣气的物质属性与现代医学的线粒体相关，而线粒体的功能体现了荣气的作用。荣气虚滞在一定程度上体现了脑缺血后线粒体自噬的过程，提示中医药治疗的靶点可能与线粒体密切相关，有待进一步的深入研究，为靶向调节脑梗死后线粒体自噬提供更多的可能。