韩 笑，梁琦琦，李静文，齐 昊

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病最常见的急性并发症，是由于机体胰岛素不足和升糖激素过量共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。早期识别，合理救治，预防、及时处理并发症是成功抢救糖尿病酮症酸中毒、降低病死率的关键所在。糖尿病酮症酸中毒常见的并发症包括休克、电解质紊乱、感染、肾衰竭等，除此之外还有急性心脑血管事件，如心力衰竭、心肌损伤、脑水肿等，发病率虽低，但却严重影响病人预后。我院收治1例青年糖尿病酮症酸中毒病人，该病人起病急、病情重，合并意识障碍及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(cTnT)等指标升高，对临床综合评估病情、合理治疗，进一步预防、早期发现、恰当处理糖尿病酮症酸中毒合并心肌损伤有重要意义。现报道如下。

1 资 料

病人，男，23岁，2018年9月29日主因“发热2 d，意识障碍1 d余”就诊于我院急诊科。病人既往体健，有糖尿病家族史。

2018年9月27日病人无明显诱因出现发热，体温最高达38 ℃，伴恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物)，无咳嗽咳痰、胸闷气短、心前区不适、腹痛腹泻等症状，家中自行服用退热药后体温下降(体温在37 ℃左右)，呕吐不缓解。2018年9月29日病人逐渐出现谵妄、嗜睡，就诊于当地医院，动脉血气分析显示：pH 值为7.10，剩余碱(ABE)-22.7 mmol/L。相关化验结果显示：白细胞计数24.7×109/L，中性粒细胞百分比83.4%，血尿素氮20.29 mmol/L，血肌酐182.7 μmol/L，血糖48.12 mmol/L，血钾6.89 mmol/L，血钠114.6 mmol/L。头颅CT结果显示：脑组织肿胀，无出血。考虑糖尿病酮症酸中毒，电解质紊乱，脑水肿。给予补液、降糖、补碱纠酸、抗感染、抑酸护胃等对症治疗，病人恶心呕吐症状好转，嗜睡、意识障碍无明显改善，遂转至我院。

2018年9月29日22：25就诊于我院急诊科，查体：体温 37. 0 ℃，脉搏 84次/min，呼吸23次/min，血压141/83 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度98%；神志嗜睡，谵妄躁动，简单对答尚可，被动体位；双眼睑水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；双肺呼吸音粗，未闻及明显干啰音、湿啰音，心率84次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛；四肢可见自主活动、腱反射(+)，双侧巴氏征未引出，克氏征(-)，双手、双下肢可凹陷性水肿。即刻血糖23.8 mmol/L，急查动脉血气分析显示：pH值为 7.33，ABE-13.9 mmol/L，血钾4.25 mmol/L，血钠114.6 mmol/L；心电图未见明显ST-T改变。医嘱给予鼻导管吸氧、监测血糖、持续心电监护；给予补液、降糖、补钾、抗感染、抑酸护胃等对症治疗。实验室检查结果显示：白细胞计数15.3×109/L，尿葡萄糖(+++)，酮体(++)，血肌酐127 μmol/L，NT-proBNP 3 303 pg/mL，CK-MB 38 U/L，肌红蛋白 217.5 μg/L，肌钙蛋白 0.11 μg/L，淀粉酶402 U/L，脂肪酶368 U/L，其余指标未见明显异常。心脏彩超显示：左室射血分数67%，心脏形态结构及功能未见明显异常。腹部超声显示：肝、胆、胰、脾及阑尾区未见明显异常。初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。遂继续同前治疗，密切监测病人意识状态、血糖、血压、心率、尿量等情况。

2018年9月30日02：00复查动脉血气分析显示：pH值为 7.39，ABE-7.2 mmol/L，血钾4.35 mmol/L，血钠133.0 mmol/L，即刻血糖16.7 mmol/L。后病人意识逐渐好转，双下肢水肿消退。08:00查房病人无特殊不适主诉。查体：意识清楚，对答流利；双肺呼吸音粗，未闻及明显干性、湿性啰音，心率 82次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。复查头颅CT未见异常。后转入内分泌科继续给予补液、降糖、补钾等治疗，监测血细胞分析、尿液分析、肝肾功能、电解质、NT-proBNP、心肌标志物(CK-MB、cTnT)、血脂肪酶、淀粉酶等指标；上腹部CT+多期增强检查未见明显异常。经过治疗，病人症状缓解，电解质紊乱纠正，血糖逐渐下降，血清NT-proBNP、淀粉酶、脂肪酶等指标逐渐回落至正常后出院。

2 讨 论

当机体内外环境改变超过组织和细胞的适应能力后，可引起受损细胞和细胞间质发生物质代谢、组织化学、超微结构乃至光镜和肉眼可见的异常变化，病理学上将此称为损伤。目前糖尿病酮症酸中毒引起心肌损害的机制尚不明确。可能因为糖尿病酮症酸中毒时，血液呈高凝状态，酸中毒、氧化应激导致血管内皮功能受损，电解质紊乱，自主神经功能失调等易引起冠状动脉痉挛或血栓形成、心肌细胞微循环障碍、细胞缺血缺氧等一系列病理生理学反应从而导致急性心肌损伤，严重时甚至发生急性心肌梗死。近年来，关于糖尿病酮症酸中毒合并急性心肌损伤，并完善冠状动脉造影后证实冠状动脉未见明显狭窄的临床病例已有报道[1-2]，糖尿病酮症酸中毒合并心肌损伤逐渐引起临床医生的关注。该病人CK-MB 、cTnT升高，考虑系糖尿病酮症酸中毒导致的心肌损伤，不排除局灶性心肌坏死的可能。

近年来，B型利钠肽(BNP)、NT-proBNP作为心脏标志物，已被广泛应用于临床急性心力衰竭诊断与鉴别诊断、风险分层以及评估预后[3]。当心室容积扩张及压力增强时，心室肌细胞BNP基因转录合成BNP原，最终被裂解成具有扩张血管、利钠、利尿等作用的BNP及NT-proBNP[4]。研究表明，BNP、NT-proBNP除了主要受心室壁张力变化调节之外，还受年龄、性别、体重、肾功能等因素影响[5]。也有研究证实，缺血缺氧可直接刺激心肌细胞BNP表达增加[6-7]，提示BNP、NT-proBNP能够作为衡量心肌细胞缺血缺氧、代谢异常的指标。NT-proBNP比BNP的半衰期更长、稳定性更高，其浓度可反映短暂时间内新合成而不是储存的BNP释放，因此，能更好地反映BNP通路的激活。该病人NT-proBNP高达3 303 pg/mL，已远远超出青年人的参考截点值，虽然存在一过性急性肾功能异常，但在积极液体复苏后很快纠正，而NT-proBNP指标在入院后第5天才下降至心力衰竭排除截点300 pg/mL以内，结合超声心动图的结果和病人未曾出现胸闷气短等心力衰竭症状的病史，考虑该病人NT-proBNP的异常升高可能与心肌缺血缺氧有关。一方面，缺血缺氧作为细胞损伤最常见的因素，可能使细胞形态学发生变化，如心肌细胞膜通透性增加、NT-proBNP释放入血；另一方面，心肌细胞损伤后，可能由于局部心肌收缩力减弱、部分心肌收缩不协调等情况，而刺激心肌细胞BNP表达增加。更重要的是，缺血缺氧直接刺激心肌细胞合成BNP，上述机制可能共同参与了血清NT-proBNP浓度的升高。

目前，国内外关于血糖失代偿期诊治的指南共识，如英国《成人糖尿病酮症酸中毒的管理》、我国《高血糖危象诊断与治疗指南》[8]等，对于纠正糖尿病酮症酸中毒本身的治疗原则已很详尽，但是对于其并发症的处理，仍缺少相关指南共识的规范与指导。Eubanks等[9]对除外急性冠脉综合征可能、在血糖调节失代偿期间[包括糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征(hyperosmolar hyperglycaemic state，HHS)]合并cTnT升高病人的心血管事件发生率进行了回顾性分析，结果显示cTnT升高是出现心血管事件的独立危险预测因子，CK-MB升高住院时间延长。由此可见，血糖调节失代偿引起的心肌损伤应当引起相关临床医生、科研工作者的足够重视。BNP、NT-proBNP是否可以作为提示心肌细胞缺血缺氧的早期评估指标，需要进一步探究，其与CK-MB、cTnT等心肌标志物在心肌损伤时的相关性需要进一步明确。是否将BNP/NT-proBNP、CK-MB、cTnT等指标纳入高血糖危象病人的常规检测中，以早期发现心肌缺血缺氧、心肌损伤以及心肌梗死等情况，从而对病人进行危险分层及预后评估，需要进一步研究探讨。对于排除急性冠脉综合征因素、在血糖调节失代偿期间合并BNP、CK-MB、cTnT等指标升高的病人，早期给予冻干重组人脑利钠肽(新活素)改善心脏功能、地尔硫卓改善心肌微循环、曲美他嗪改善心肌代谢等干预治疗措施，是否可降低后期心血管事件发生率，从而使病人获益，亟待进一步研究探讨。