洪佳敏 钱申贤

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干、祖细胞的造血系统恶性肿瘤疾病，是成人急性白血病中最常见的类型，经“7+3”方案诱导治疗后，年轻AML患者的完全缓解（complete remission，CR）率达60%～80%，而老年患者的CR率仅40%～60%，且总体生存时间不长，原因可能与老年AML患者自身合并症多、体能状态差、不良细胞遗传学及分子生物学异常较多、易出现化疗药物耐药等有关[1-3]。不改变DNA序列而对基因表达水平进行调控的机制称为表观遗传学，主要包括DNA甲基化、组蛋白修饰、核小体重塑、microRNA四种，其中DNA甲基化和组蛋白修饰在AML的发生、发展中起重要作用。目前关于去甲基化药物（hypomethylating agents，HMAs）、组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone deacetylase inhibitors，HDACi）等表观遗传学药物治疗老年AML的研究越来越多，如在欧美国家，阿扎胞苷（azacitidine，AZA）被批准用于年龄≥65岁且不符合异基因造血干细胞移植条件的AML患者[4-5]。与常规治疗方案相比，HMAs单药或联合Bcl-2抑制剂、抗CD33单抗等新药治疗老年AML能提高疾病缓解率、延长生存时间，此外，HDACi联合HMAs或新药治疗老年AML的疗效有待进一步临床研究证实。本文就目前表观遗传学药物治疗老年AML的研究进展作一综述。

1 表观遗传学药物与常规治疗方案（conventional care regimens，CCR）比较

CCR包括强化疗（包括“7+3”方案诱导或大剂量阿糖胞苷）、低剂量阿糖胞苷（low dose cytarabine，LDAC）、最佳支持治疗。近年来，越来越多研究对CCR与表观遗传学药物治疗老年AML的疗效及安全性进行比较。Fenaux等[6]一项Ⅲ期随机对照研究纳入了113例骨髓原始细胞数20%～30%的老年AML患者，AZA组予AZA 75mg/（m2·d）7d皮下注射（28d为1个疗程、至少6个疗程），CCR组最佳支持治疗包括输注血制品、粒细胞缺乏伴感染时使用抗生素或粒细胞集落刺激因子，LDAC为阿糖胞苷20mg/（m2·d）14d皮下注射（28d为1个疗程、至少4个疗程），强化疗包括阿糖胞苷（100～200）mg/（m2·d）7d联合去甲氧柔红霉素（9～12）mg/（m2·d）3d或米托蒽醌（8～12）mg/（m2·d）3d，结果显示，AZA组中位总生存期（overall survival，OS）较CCR组明显延长（24.5个月比16.0个月），2年生存率明显提高（50%比16%），老年AML患者住院时间更短。Dombret等[7]开展的一项多中心、随机、开放的Ⅲ期临床研究纳入了448例骨髓原始细胞数＞30%、年龄＞60岁的新确诊AML患者，也得出类似的研究结果，AZA组和CCR组的有效率[CR+血细胞计数未完全恢复的 CR（CR with incompvete blood count recovery，CRi）]分别是27.8%和25.1%，中位OS分别为10.4和6.5个月，1年生存率分别为46.5%和34.2%，同时在治疗中出现不良事件的老年AML患者，AZA组的住院时间较CCR组更短（28.5d比38.3d）。可见，AZA治疗老年AML的疗效及安全性更好。

已知高危AML包括高龄、伴不良细胞遗传学异常的 AML、继发性 AML（s-AML）、治疗相关 AML（t-AML）或AML伴骨髓增生异常相关改变（AML-MRC），CCR不能显著改善这类患者的CR率及OS[8-9]。那么，AZA治疗高危AML的疗效及安全性如何呢？Seymour等[10]纳入262例≥65岁的AML-MRC（至少满足以下任意一项：（1）三系中至少存在两系有＞50%的细胞发育异常；（2）骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）或骨髓增殖性肿瘤后出现s-AML；（3）存在MDS相关的细胞遗传学异常），研究发现AZA组中位OS较CCR组明显延长（8.9个月比4.9个月），在中危和年龄65～74岁的AML-MRC患者中，AZA组OS较CCR组明显延长（16.4个月比8.9个月，14.2个月比7.3个月）；尤其是与LDAC组相比，AZA组OS明显延长（9.5个月比4.6个月），在中危和年龄65～74岁的AML-MRC患者中，AZA组OS亦明显延长（14.1个月比6.4个月，14.9个月比5.2个月）。可见，AZA治疗中危、65～74岁且不适合接受强烈化疗的AML-MRC患者，其疗效及安全性是值得肯定的。老年AML患者的不良细胞遗传学及基因突变较多[11]，又考虑到AML的细胞遗传学及分子生物学异常可能影响疾病的治疗效果及预后，越来越多的研究分析老年AML的分子生物学异常及基因突变与治疗效果、疾病结局的关系。Dohner等[12]研究发现，在伴有不良细胞遗传学异常的老年AML患者中，AZA组（240例）OS较CCR组（245例）明显延长，分别为5.3和2.9个月；在伴有-5/5q-、-7/7q-、17p异常及单体核型、复杂核型的老年AML患者中，与CCR组相比，AZA组OS明显延长；在AZA组内，FLT3、TET2突变型较FLT3、TET2野生型的OS更短。同样的，研究发现地西他滨（decitabine，DAC）治疗伴单体核型等不良细胞遗传学异常的老年AML患者也得出类似结论，DAC明显改善总反应率（overall response rate，ORR）、延长 OS[13-15]。因此，AZA和DAC或许能成为伴有不良细胞遗传学异常，特别是伴有染色体5、7、17异常、复杂或单体核型的老年AML患者的一种有效治疗手段。

其他表观遗传学药物，如HDACi治疗老年AML的疗效及安全性的相关研究也在开展中。丙戊酸作为一种抗癫痫药物，具有抑制组蛋白去乙酰化酶的作用，体外实验证实其与DAC联合后，能抑制白血病细胞生长和诱导凋亡。Issa等[16]研究发现丙戊酸联合DAC治疗老年AML未能提高CR率及延长OS，考虑与丙戊酸对组蛋白去乙酰化酶的抑制作用较弱有关。Prebet等[17]设计的Ⅱ期临床研究，予恩替诺特联合AZA治疗中位年龄72.5岁的149例血液病患者（其中AML患者52例），也未发现老年AML患者从中获益。目前关于HDACi联合HMAs治疗老年AML并未得到充分研究；正在开展的NCT01305499是一项纳入108例老年AML患者接受恩替诺特联合AZA治疗的Ⅱ期临床研究，以观察恩替诺特联合AZA的疗效及安全性。

2 表观遗传学药物联合免疫调节剂

体内实验表明，表现遗传学药物联合来那度胺化疗能增强白血病细胞对化疗药物的敏感性，从而发挥抗肿瘤效应[18]。Ramsingh 等[19]、Pollyea 等[20]开展的关于 AZA联合大剂量来那度胺治疗老年AML的Ⅱ期临床研究中，纳入了19例符合中高危细胞遗传学异常的初诊或复发难治的≥60岁的AML患者，诱导治疗方案分为3组，分别为大剂量来那度胺（50mg/d口服28d）联合AZA 25、50、75/mg（m2·d）静脉滴注 5d（28d 为 1 个疗程，共 2个疗程）后进入维持治疗方案[来那度胺10mg/d口服28d联合AZA 75mg/（m2·d）静脉滴注5d，28d为1个疗程，持续12个疗程）。研究结果显示，19例患者中13例（69.4%）至少完成1次诱导治疗，ORR达53.8%，中位缓解持续时间达3～7个月，且不增加毒副反应。Narayan等[21]研究发现AZA联合大剂量来那度胺治疗既往接受过AZA、DAC或来那度胺治疗的32例老年t-AML或s-AML患者，ORR达25%，治疗后有反应组比无反应组的中位OS更长（9.8个月比4.0个月），但较CCR组无明显延长[7]。Medeiros等[22]开展的一项Ⅱ期多中心、随机、开放的临床研究（NCT01358734）纳入了88例新确诊的≥65岁AML患者，分别给予大剂量来那度胺（15例）、AZA联合来那度胺（39例）、AZA单药治疗（34例），结果显示AZA联合来那度胺组治疗老年AML患者较AZA单药组4个月内死亡风险明显增加（HR=2.51，P=0.081），而4～12个月的死亡风险无明显差异；同时，AZA联合来那度胺组、大剂量来那度胺组1年生存率（44%、21%）较AZA单药组（51%）明显缩短；这提示来那度胺联合AZA治疗老年AML患者并未使其生存获益，反而增加短期死亡风险。Kenealy等[23]开展的多中心、随机研究共纳入了160例中位年龄为70.7岁的慢性粒单核细胞白血病（22例）、MDS（19例）和AML（119例）患者，AZA联合来那度胺治疗老年AML患者并未提高ORR，且未延长无进展生存期及OS。结合目前研究可知，AZA联合来那度胺治疗初诊或复发难治老年AML未提高其缓解率、延长生存时间，反而在短期内增加死亡风险，故仍需继续研究其他联合方案治疗老年AML患者的疗效和安全性。

3 表观遗传学药物联合新药

对于不适合CCR治疗的老年AML，HMAs单药可提高缓解率、延长生存时间，但OS及预后仍较差。目前关于表观遗传学药物联合Bcl-2抑制剂、抗CD33单抗、免疫检查点抑制剂等新药治疗老年AML患者的安全性及疗效的研究正在不断开展，多数研究集中于探讨HMAs联合新药，而较少关注HDACi联合新药。

最新研究报道，Bcl-2抑制剂应用于老年AML患者显示出良好的疗效及安全性。Lagadinou等[24]研究发现ABT-263作为一种Bcl-2抑制剂，通过破坏白血病干细胞的氧化磷酸化过程，从而导致白血病干细胞死亡。Pollyea等[25]纳入33例中位年龄75岁、初诊的AML患者行Venetoclax联合AZA治疗，相比于对照组（88例，既往接受过除Venetoclax联合AZA以外的治疗方案、中高危细胞遗传学异常的AML患者），Venetoclax联合AZA治疗组的有效率（CR+CRi）明显提高（85%比51%）；中位随访580d，Venetoclax联合AZA治疗组与对照组的中位OS分别为未达和341.5d；同时Venetoclax联合AZA治疗的AML患者留取外周血送检白血病干细胞，发现白血病干细胞内出现α-酮戊二酸水平下降、琥珀酸堆积等三羧酸循环中断表现，提示呼吸电子传递链的复合体Ⅱ受到抑制；经体外实验证实，白血病干细胞内的琥珀酸脱氢酶减少后抑制呼吸电子传递链复合体Ⅱ，从而干扰和抑制氧化磷酸化，最终导致AML的白血病干细胞死亡。Di Nardo等[26]开展的一项非随机、开放、Ⅰb期临床研究纳入了57例不适合传统化疗方案、初诊未治的老年AML患者，以评价Venetoclax联合AZA或DAC的疗效及安全性；研究分为3组（A组DAC、B组AZA、C组泊沙康唑），每组Venetoclax分为4个剂量组，分别从治疗第2天进行剂量爬坡，主要研究终点是观察Venetoclax联合AZA或DAC的安全性、药代动力学及确定Ⅱ期临床研究Venetoclax的最大耐受剂量，次要终点是联合治疗的ORR及OS。结果显示A、B组治疗老年AML的安全性相近，未观察到剂量限制性毒性，同时早期病死率与AZA或DAC单药治疗时相近；A、B 组的 ORR（61%、59%）及中位 OS（15.2、12.7个月）相近，C组中位OS最短。这是首次在初诊未治的老年AML中评估DAC或AZA联合Venetoclax的疗效及安全性，研究结果令人鼓舞，DAC或AZA联合Venetoclax治疗老年AML显示出良好的耐受性，同时ORR及OS较既往传统治疗方案明显提高。此外，目前正在招募Venetoclax联合AZA或DAC的初诊老年AML受试者的Ⅲb期试验（NCT03941964），主要研究终点是ORR，次要终点是CR、CRi和非输血依赖的比例。

Daver等[27]开展的一项Ⅱ期临床研究纳入了110例初诊未治、中位年龄70岁的AML患者，接受GO（gemtuzumab ozogamicin，一种抗CD33单抗）联合DAC治疗，有效率（CR+CRi）为42%，中位缓解持续时间为7.9个月，中位OS为6.8个月，其OS较传统治疗方案并未显著延长。Nand等[28]开展的一项Ⅱ期临床研究纳入了经强化疗达CR后继续行4个疗程AZA巩固治疗、体能状态评分0～3分、≥60岁的AML患者，根据年龄和体能状态评分分为低危组（83例）和高危组（59例），均予GO联合DAC治疗，结果显示低危组与高危组CR率、无进展生存期、OS分别为44%和35%、8和7个月、11和11个月，病死率分别为8%和14%；与既往研究相比，＞70岁或体能状态评分2～3分的高危AML患者OS获益明显。此外，Walter等[29]设计Ⅰ/Ⅱ期临床研究，纳入中位年龄＞50岁的52例复发难治性AML患者，予联合方案：伏立诺他（一种HDACi）、GO、AZA治疗，观察到治疗后达到CR+CRi者的中位OS（224.5d）比未达CR+CRi者（95d）明显延长，提示复发难治性AML患者可从伏立诺他、GO、AZA联合方案中获益，其余HDACi如恩替诺特联合新药的疗效仍需进一步临床研究论证。

Roboz等[30]一项随机、开放、双臂的Ⅱ期研究纳入了165例＞60岁、初诊未治的AML患者，以评价硼替佐米联合DAC与DAC单药治疗的疗效及安全性，结果显示硼替佐米联合DAC并未使OS获益，但与先前的5d联合疗法相比，10d联合疗法能明显提高ORR。

Glasdegib是一种可抑制Smoothened受体从而破坏Hedgehog信号通路的靶向药物。基于Ⅱ期临床研究BRIGHT 1003（NCT01546038）[31]，Glasdegib 联合 LDAC治疗老年、初诊AML患者，可明显延长OS。2018年11月2日，美国食品药品监督管理局批准Daurismo（Glasdegib）上市，用于治疗初诊、同时存在其他疾病而不适合进行强化诱导化疗的、75岁以上的AML患者。目前，辉瑞公司正在开展一项随机、双盲的Ⅲ期全球性临床研究 BRIGHT AML1019（NCT03416179），以评价 Glasdegib联合“7+3”方案诱导治疗或AZA治疗初诊未治AML的疗效，主要研究终点是OS，次要终点是CR、无事件生存期、不良事件，研究完成后有望支持Glasdegib联合“7+3”方案诱导治疗或AZA作为初诊未治AML患者新的治疗方法，为这些患者提供更多治疗选择。

研究表明，HMAs联合免疫检查点抑制剂治疗白血病，可以协同增强两种药物的抗肿瘤作用[32]。Pembrolizumab、Durvalumab是两种程序性死亡受体-1抑制剂，正在开展的NCT03969446、NCT02775903分别是评价 Pembrolizumab联合DAC、Durvalumab联合 AZA治疗初诊未治、老年AML的疗效及安全性的临床研究，HMAs联合免疫检查点抑制剂治疗老年AML有望提高缓解率，延长生存时间，改善预后。

4 小结

对于新诊断、不能应用强化疗等传统治疗方案的老年AML患者，临床研究显示HMAs单药或HMAs联合Bcl-2抑制剂、抗CD33单抗、蛋白酶体抑制剂等新药治疗较传统治疗方法能取得更好的疗效。结合目前研究结果，HDACi联合HMAs治疗老年AML未能提高缓解率、延长生存时间，HDACi联合新药的疗效有待临床研究进一步论证。目前表观遗传学药物联合新药的相关临床研究仍在继续开展中，有望为老年AML患者的治疗和预后改善带来新的希望。